1、加大全方位监管力度。一是日常稽核。2023年，稽核中心共查处并追回参保个人违规报销医保基金共414246元，拒付岳阳市人民医院医疗费用202795.52元，协议扣付医药机构违规基金共587886.66元。二是专项检查。2023年6月，省飞行检查组对我市人民医院等医疗机构近2年医保基金使用情况进了专项检查，并就检查中发现的问题出具了问题整改报告，通过此次检查，追回违规使用医保基金1127707.76元（并处以1倍罚款，罚款全部并入基金专户） ，并约谈主要负责人，责成医院对存在的问题限期整改。三是自查自纠。通过省局下发的三批次58个问题清单对全市医疗机构开展自查自纠，追回违规医保基金 36.57万元；对定点零售药店自查自纠及现场检查追回违规医保基金 6.11万元。医药价格股医用耗材超医保支付限价拒付6家医院医保资金17.83万元。四是数据分析。通过省局大数据分析职工门诊统筹、医用耗材等违规问题，追回医保基金共计17.8万元。2023年，我局共立案处罚11家医疗机构，追回医保基金188.75万元；行政处罚199.9万元。五是智能监管。2023年，省医保系统已开启了医保智能监控平台。强化事前监管、事中审核、事后处罚，构建医疗机构医药服务行为全方位、智能化实时动态监控体系。2023年，通过岳阳市医保第三方支付评审服务中心智能审核，我市追回违规医保基金321.04万元。

2、加大打击欺诈骗保宣传力度。一是每年4月，我局将开展“医保基金监管集中宣传月活动”，开展多种形式的打击欺诈骗保宣传，营造不敢骗、不能骗、不想骗的社会氛围。二是组织各定点医药机构、参保人员广泛参与医保信用承诺活动，提高医保定点医药机构行业自律意识和参保人员个人守信意识。三是常态化开展送政策下乡、开好“屋场会”，既解读医保待遇政策，又讲解骗保、套保的后果，确保基金的规范使用。                                                                                                                                                

3、建立信用评价体系。2023年，根据《湖南省社会信用信息管理办法》、省信用办《关于做好信用信息归集共享工作的通知》，凡被行政处罚单位一律在岳阳市公共信用信息平台进行公示。湖南省医疗保障局、湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省卫生健康委员会联合下发了《湖南省医疗保障信用管理办法》（湘医保发〔2024〕12 号）。根据该文件，湖南省医疗保障局出台了《湖南省医疗保障二类主体信用评价指引（试行）（2024版）》的通知，明确了定点医疗机构和医保医师这两类医保信息主体的评价细则。此项工作，岳阳市局已下发通知，正在完成医保系统信用评价维护。

三、关于推进分级诊疗建设的问题

落实和推进基层医疗机构能力建设，着力培养、引进、留住人才，提升基层医疗机构的诊治能力，主要职责在卫健系统。我局将加强与卫健部门的对接和配合，提升基层诊治能力与服务质量，促进分级诊疗建设，逐年提高基金使用占比。

近两年来，我局不断加大对基层公立医疗机构发展的政策倾斜力度。一是取消乡镇卫生院医保服务协议中的总额限制；二是提高基层医疗机构的次均费用；三是对基层医疗机构进行多次医保政策业务培训与指导，帮助乡镇卫生院更好地执行医保政策。

四、关于优化医保待遇政策的问题

一是上级明确统一的医保待遇清单制度，严禁县市区医保局制定和调整地方性医保待遇政策。二是目前医保待遇实行基本医疗、大病保险、医疗救助“三重保障”制度，对于享受三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，经审核，符合政策范围内个人负担医疗费用再按照50%比例进行再救助。三是现阶段暂无建立“意外身故”医疗费保障制度相关上的法律法规及政策支撑。

五、关于形成社会共治格局的问题

目前，我市医保联席会议制度已基本确立，在市政府主导下，医保、税务、财政、卫健、市场监管、公安、检察、法院、教体、镇（街）等成员单位不定期召开联席会议，沟通协调，研究解决医保征缴、监管执法等方面的难点堵点。  

2023年，我市医保联席会议成员单位协同开展参保征缴督导、基金监管联合执法行动，参保征缴工作排名各县市区第一名。市医保、税务、公安等部门，联合查处一起伪造“双通道”管理药品使用申请资料、虚假门诊疾病诊断证明书、虚假病理图文诊断报告骗取医保基金的行为，涉案金额49068元，移送公安机关处理，在社会上形成强大震慑。

感谢您对我市医疗保障工作的关心与支持。

                              临湘市医疗保障局

                                 2024年8月15日