（二）省飞行检查情况：去年6月郴州检查组对我市临湘市人民医院2021年5月1日至2023年5月31日期间重点领域进行了飞行检查，我局根据省医保局反馈的飞行检查结果，依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》、《规范医疗保障基金使用监督管理裁量权办法》等相关法律法规，结合定点医疗机构申诉情况，并召开专题会议研究，经反复核实确认，追回违规使用医保基金共计1127707.76元 ，予以1倍1127707.76元罚款，约谈主要负责人，并要求对存在的问题限期整改。通过飞行检查，各医药机构医保政策意识进一步增强，各医药机构表示在今后的工作中一定强化管理措施，依法执业，将规范医疗行为、狠抓医疗质量与严格执行医保政策有机结合，彻底整改违规违法行为发生。

（三）行政处罚、自查自纠情况：通过省局下发的三批次58个问题清单对全市医疗机构开展自查自纠，追回违规医保基金36.57万元，定点零售药店专项整治行动自查自纠退回违规医保基金 3.91万元，专项整治行动现场检查定点零售药店退回违规医保基金2.2万元。医药价格股医用耗材超医保支付限价拒付6家医院医保资金17.83万元。省局大数据分析职工门诊统筹、医用耗材等违规问题，追回医保基金共计17.8万元。同时，严格按照《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》《规范医疗保障基金使用监督管理裁量权办法》相关规定，共立案处罚11家医疗机构，追回医保基金188.75万元；行政处罚199.9万元。

（四）智能审核情况：2023年省医保系统已开启了医保智能监控平台。强化事前、事中审核，构建医疗机构医药服务行为全方位、全自动实时动态监控载体。2023年岳阳市医保第三方支付评审服务中心通过智能审核平台追回违规医保基金321.04万元。

（五）联席机制情况：建立与公安、检察、卫健、市场监管等部门的联合检查、案件通报等工作机制，形成多部门联合、协同推进的监管态势。2023年发现一起伪造“双通道”管理药品使用申请资料、虚假门诊疾病诊断证明书、虚假病理图文诊断报告骗取医保基金的行为，涉案金额49068元，并移送公安机关处理。

二、日常稽核工作情况：强化常态监管工作措施。

（一）加强日常稽核监管。按照分级分类管理原则，采取举报核查、经办稽核、智能监管、病案审核、专项检查等方式进行，对全市所有医药机构的稽核不少于一次以上，覆盖率100％；以民营医院为监管重点。针对省局下发的四批次70个自请自查违规问题、2023年专项检查、飞行检查、日常监管和稽核发现的问题，举一反三，重拳出击，堵塞漏洞，健全机制，确保医保基金安全、高效、合理使用。2024年重点关注检查对象为医疗费用增长异常、群众反映问题较多、日常稽核检查问题突出、基金使用排名靠前的医药机构。 1、定点医疗机构：一是重点查处分解(拆分)手术、过度诊疗、过度检查、重复开药等项目；二是重点查处超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；三是重点查处通过虚假宣传、以体检等名义诱导或骗取参保人员住院、挂床住院、轻症入院、虚假住院的行为;四是重点查处虚构医疗服务、伪造医疗文书票据的行为; 五是重点查处康复理疗等项目采取多记、串换药品耗材及诊疗项目等手段减免参保人员自付费用的行为；六是重点查处超范围行医的行为；七是重点查处利用职工门诊共济诊疗项目销售营养品、套现、美容等违规行为；八是重点查处居民“两病”用药串换药品等情况。DIP试点医疗机构（2024年全市共32家）：重点查处高套分值、编码套低、低标入院、分解住院、转嫁费用推诿病人、治疗不足超长住院等违规行为。2、定点零售药店：一是重点查处特殊门诊药店串换药品、超量开药的行为。二是重点查处定点零售药店为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，套取现金，诱导参保人购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗用品，为参保人员串换药品、物品等骗取医疗保障基金支出等违法行为。三是重点打击虚构医药服务项目骗保的行为。3、定点诊所、村级卫生室：一是重点查处门诊统筹违纪违规服务行为；二是查处串换药品、违规集中刷医保卡的行为；三是查处未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；四是查处未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；五是查处诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。

（二）规范医疗服务行为。为杜绝定点医疗机构康复理疗项目虚假住院、虚假诊疗现象发生，稽核中心组织工作人员每月对各定点医疗机构出院患者开展电话回访抽查，了解住院患者是否存在虚假住院；制定下发了《中医康复理疗记录卡》，对医疗机构康复理疗项目每日的开展情况进行实际记录，记录卡涉及到操作项目、操作部位/选穴、价格/计价/单位、执行时间（起止）等，要求对所执行操作进行规范记录，做到医嘱、病志、费用、记录卡等四一致、病志记录必须有中医诊断、辩证分型、治则治法、取穴或部位、中医理疗康复治疗记录卡一并纳入病历归档管理，有效杜绝了虚假治疗现象发生。2023年度，稽核中心共追回参保个人违规报销基金共414246元，拒付岳阳市人民医院医疗费用202795.52元；协议扣付医药机构违规基金共587886.66元，移交基金监管股立案处罚7起（特别是根据问题线索，到省中雅医院、岳阳市中心医院、临湘市人民医院查实一起个人欺诈骗保典型案子）。

三、关于医保收缴政策的建议。

医保的本质是健康的人帮助不健康的人,年轻人帮助老年人,是一个互助共济的机制。社会保障是民生之基，基本医保是重中之重，全民参保工作，事关社会和谐稳定，事关提高人民生活品质，既是基本医疗保障制度运行的原则和目标，也是建设更加成熟稳定医保制度的必然要求。根据《临湘市人民政府办公室关于印发<临湘市2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作方案>的通知》（临政办函﹝2023﹞36号）要求，以实现覆盖全民、依法参保为目标，深入实施全民参保计划，优化参保缴费服务，提升参保信息质量，将常住总人口基本医疗保险（含城镇职工医保、城乡居民医保）参保率持续稳定在95%以上，其中居民医保征缴任务数395000人。因公安户籍信息不对外公开，镇街无法确定各自户籍信息详情，部分镇街特别是长安、五里等有大量空挂户，医保局就医保征缴工作对14个镇街进行调查走访，大多数镇街社保站认为以医保参保系统数据为参考计算征缴任务数，老百姓可以自愿选择缴费地参保。

感谢您们对医疗保障工作的关心和支持。