临医保字〔2024〕2号C1类  同意公开

对临湘市十八届人大三次会议第39号建议的

答   复

袁刚代表：

您提出的《关于医保改革势在必行的建议》收悉。现答复如下：

根据您提出的具体问题及建议意见，2024年5月22日，市医保局安排事务中心李栋林等同志与您见面，就我市城乡居民医保政策进行了解答和说明。

一、放缓医保收费用上涨速度的问题。

1、医保基金运行坚持“以收定支、收支平衡”。城乡居民医保每年缴费标准是国家医保局按照上年度基金支付总额和结余规模进行测算后，由国家医保局设定，全国实行统一征收标准。

2、自实施城乡居民基本医疗保险制度以来，缴费标准逐年提高的同时，老百姓的医保待遇种类、报销比例也在逐年提高，例如增加了普通门诊统筹、“两病”门诊用药保障，同时，医保目录进一步放宽，大病保险、医疗救助额度大幅增加，住院报销比例逐年提高。

3、今年全国“两会”期间，部分省人大、政协代表提出县市医保征收难的问题及降低城乡居民医保缴费标准的建议，国家医保局等有关部门也在积极研究完善征缴政策。

二、对医院及报销药物等方面进行系统性完善和改革的问题。

1、医保部门对医院的管理职责主要是监督医院规范使用医保基金，对医院医疗技术、患者康复率、群众满意度的提升，主要靠卫健、医疗系统加强医院软硬件建设，加强行业自律以此提高群众的就医体验。

2、医保基金实行岳阳市级统筹，药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围（医保“三个目录”）及报销比例均执行湖南省、岳阳市统一标准，使用统一信息系统结算。

三、老百姓在未住院的情况下，未能真正享受医保红利的问题。

1、医保基金是国家专项基金，其管理与使用有着严格的规定。个人缴费及上级财政补助必须全额上缴财政专户，并接受各级部门的审计检查，因此不能“将国家补助给老百姓的医疗费用全额返还”。

2、未住院在门诊治疗的同样可以享受普通门诊统筹，报销门诊费用。2020年前后，国家医保部门实行居民门诊改革，将原“农合”时期的家庭账户制度过渡到普通门诊统筹制度，目的是减少个人账户“沉淀”资金，充分发挥基金互助共济效益。参保群众未住院但有门诊需求的，每人每年可报销门诊医疗费用400元。但需按政策规定操作，实行单日单次管理，卫生院每日每次报销80元、村卫生室每日每次40元，报销70%。

四、加大对镇村医生的职业水平进行教育提高的问题。镇村医生的医疗技术、服务水平关键靠卫健、医疗机构加强自身能力建设和行业约束，医保部门将进一步加强基金监管执法工作，打击欺诈骗保、滥检滥治、套高收费等侵害群众利益的违法违规行为。

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。

                                临湘市医疗保障局

                                   2024年8月15日

承办负责人：曹  丞

承办人及联系电话：李栋林    18711283555

  报：市人民政府建议提案办公室                                

  抄送：市人大联工委                                       

  临湘市医疗保障局办公室                 2024年8月15日印发