临医保字〔2024〕3号C2类 同意公开
对临湘市十八届人大三次会议第61号建议的
答 复
李露代表：
您提出的《关于推进医保收缴工作的建议》收悉。现答复如下：
对此议案我单位高度重视，我局多次赴岳阳市医保局汇报相关情况，并做了专题研究。
一、关于采取自愿缴纳原则的问题。医保的本质是健康的人帮助不健康的人,年轻人帮助老年人,是一个互助共济的机制。社会保障是民生之基，基本医保是重中之重，全民参保工作，事关社会和谐稳定，事关提高人民生活品质，既是基本医疗保障制度运行的原则和目标，也是建设更加成熟稳定医保制度的必然要求。2024年度岳阳市对临湘市下达的征缴任务数是429800人（其中居民医保征缴任务数393907人），根据《临湘市人民政府办公室关于印发<临湘市2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作方案>的通知》（临政办函﹝2023﹞36号）要求，以实现覆盖全民、依法参保为目标，深入实施全民参保计划，优化参保缴费服务，提升参保信息质量，将常住总人口基本医疗保险（含城镇职工医保、城乡居民医保）参保率持续稳定在95%以上，其中居民医保征缴任务数395000人，所以目前的参保工作无法做到自愿原则，只能以完成征缴任务为目标，这也是政府督促镇街代缴的原因。
二、关于核减走过场和任务增长的问题。政府人口基数核查是由财政、医保、税务、公安组成联合核查小组，对镇街自查人口数据进行现场复核。核查小组只能核实村社区提供的凭证、资料、数据，没有权利核减任何人员。由于岳阳市对临湘的征缴任务数是429800人，减去职工医保人数后，临湘市政府对各镇街的征缴任务数是根据395000人来分解，在镇街看来医保任务数过高，实际是为完成岳阳市对临湘市的考核数。
三、关于优化制度执行的问题。
1、政策执行问题。目前，全省执行的统一的医保参保和待遇享受政策，各区县医保局没有自主制定医保政策的权限。目前部分医保报销政策限制条件较多，程序较复杂，部分报销额度与老百姓期望值有差距，对于待遇报销问题，我我局也多次向省市局反映汇报，待国家、省、市局作出相关安排后，我局将及时按照上级政策规定进行调整执行。国家医保局公布信息表明，2003年至2022年，我国医疗卫生机构总诊疗人次从20.96亿增长至84.2亿。同一时期，个人卫生支出占全国卫生总费用的比重从55.8%下降到27%。 2015年起，国家全面实施基本医保、大病保险、医疗救助三重制度进行综合保障，梯次减轻群众医疗费用负担，为人民群众构建起了一道健康“护城河”。医疗救助对象覆盖特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者，对其医疗费用按规定给予救助。
2、居民门诊统筹问题。
问题（1）在医保政策中规定，参保后居民每年可享受400元/年的门诊报销费，其中乡镇卫生院280元/年、村卫生室120元/年。实际报销情况为上级医保部门是对照基础数据按70元/人对卫生院、室进行计算，多余部分由地方卫生院、室自行补贴，而地方卫生院、室资金少，由此出现“先报先得”的现象。
回复：医保基金的管理与使用，严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则。一是我市严格按《城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施方案》岳医保发[2019]23号来执行，即：普通门诊统筹基金筹资标准规模控制在当年城乡居民医保基金总额10%，通过测算，将参保居民每人预留80元用于门诊费用报销，其中10元用于风险调节金，70元用于居民普门费用报销，并不是每位参保居民必须享受400元门诊费用报销；二是自居民医保由家庭账户政策调整为普通门诊报销后，为确保基金合理使用，我市对乡镇卫生院和村卫生室的基金分配，均采用协议管理模式：卫生院280元/年、卫生室120元/年，其原因是：2023年12月份前，各乡镇卫生院承担着居民“两病”用药的报销。2024年，因相关政策要求，居民“两病”用药可在村卫生室享受待遇后，我局将基金分配比例调整为：卫生院240元/年、卫生室160元/年。三是对于资金分配额度是依据各乡镇参保人数进行预算的，但因部分卫生院与卫生室执行医保政策不到位，才导致普门（两病）基金出现超支现象。
问题（2）普通门诊实行单日单次报销制，乡镇卫生院单日单次报销诊疗费70%，最多报56元，80元之下的费用，按70%报，超过80元则一律按56元报。村卫生室则是超过40元最多报28元。不能一次性使用门诊报销额度显得制度自主性、灵活性不强。
回复：一是根据《城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施方案》岳医保发[2019]23号规定：县市区医疗保障局可以设定乡镇卫生院、村卫生室单日单次门诊费用限额标准。二是今年在对乡镇卫生院与村卫生室走访调研过程中，大部分医疗机构要求仍采取协议管理来设置单日单次门诊限额报销，便于有效控制参保居民的违规刷卡行为。（周边县市区均按此方法来执行）
问题（3）普通门诊年度限额不能结余留用，下一年度自动清零。
回复：参保居民过来享受的家庭账户，人人均划拨了医保个人账户，对于当年度未使用的个人账户基金方可节余留用。自政策调整后，参保居民的普通门诊费用只能用于当年度门诊看病治疗才能享受普门的报销，未使用的不能节余留用。对于参保居民下一年度因病需看门诊的，仍可享受参保缴费当年度的普门报销待遇，并不存在自动清零。
问题（4）在医保政策中，对于已建档签约的高血压、糖尿病“两病”患者，可以在享受普通门诊待遇的同时，另外享受“两病”门诊医疗费，高血压360元/年，糖尿病600元/年，此报销费用与普通门诊报销无关，但实际报销时，存在优惠政策无法完全兑现的情况，即使系统显示仍有可报销余额，依旧无法消费。
回复：参保居民属于“两病”签约人员，在享受普通门诊报销政策的同时，仍可享受“两病”门诊费用报销待遇。只是特殊病门诊与“两病”门诊医保待遇不能重复享受。对于代表反映系统显示仍有可报销余额，但无法报销费用的问题，其原因分析：因卫生室医务人员对政策不熟、系统操作不当，导致患者不能报销门诊费用。后期，我们加大政策的宣传及业务的培训，杜绝此类问题的再次发生。
四、关于加强医疗系统人员管理的问题。1、对于代缴方面，因代缴人员可以通过湘税社保、湘医保、国家医保服务平台、税务窗口查询自己的缴费情况，所以无法杜绝社会群众知晓政府为其垫资购买医保的事情。今年2月24日召开的临湘市城乡居民医保征缴工作冲刺调度会上，市政府对代缴工作做了要求，医保局严格按照市政府工作要求，统一口径，对代缴人员个人未缴费的明确告知不能享受待遇，并按市政府工作要求，对代缴人员不补缴、不开通待遇。如果医护人员或其他人员为个人业绩或其他原因未做正面宣传、或故意误导参保人员，建议向政府或纪委举报、严肃处理，医保部门也会正面宣传、告知，对发现类似事件将严肃处理。2、对于医护人员过度开药方面，这是属于过度诊疗方面，是基金监管范筹，在第五点详细说明。
五、关于完善基金监管体系和违法案件处理力度的问题。（一）基金监管工作情况：加强基金监管。
1、省飞行检查情况：去年6月郴州检查组对我市临湘市人民医院2021年5月1日至2023年5月31日期间重点领域进行了飞行检查，我局根据省医保局反馈的飞行检查结果，依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》、《规范医疗保障基金使用监督管理裁量权办法》等相关法律法规，结合定点医疗机构申诉情况，并召开专题会议研究，经反复核实确认，追回违规使用医保基金共计1127707.76元 ，予以1倍1127707.76元罚款，约谈主要负责人，并要求对存在的问题限期整改。通过飞行检查，各医药机构医保政策意识进一步增强，各医药机构表示在今后的工作中一定强化管理措施，依法执业，将规范医疗行为、狠抓医疗质量与严格执行医保政策有机结合，彻底整改违规违法行为发生。
2、行政处罚、自查自纠情况：通过省局下发的三批次58个问题清单对全市医疗机构开展自查自纠，追回违规医保基金 36.57万元，定点零售药店专项整治行动自查自纠退回违规医保基金 3.91万元，专项整治行动现场检查定点零售药店退回违规医保基金2.2万元。医药价格股医用耗材超医保支付限价拒付6家医院医保资金17.83万元。省局大数据分析职工门诊统筹、医用耗材等违规问题，追回医保基金共计17.8万元。同时，严格按照《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》《规范医疗保障基金使用监督管理裁量权办法》相关规定，共立案处罚11家医疗机构，追回医保基金188.75万元；行政处罚199.9万元。
3、智能审核情况：2023年省医保系统已开启了医保智能监控平台。强化事前、事中审核，构建医疗机构医药服务行为全方位、全自动实时动态监控载体。2023年岳阳市医保第三方支付评审服务中心通过智能审核平台追回违规医保基金321.04万元。
4、联席机制情况：建立与公安、检察、卫健、市场监管等部门的联合检查、案件通报等工作机制，形成多部门联合、协同推进的监管态势。2023年发现一起伪造“双通道”管理药品使用申请资料、虚假门诊疾病诊断证明书、虚假病理图文诊断报告骗取医保基金的行为，涉案金额49068元，并移送公安机关处理。
5、宣传工作开展情况：为打造监管氛围全民化，提升居民医保意识，2023年4月启动了“医保基金监管集中宣传月活动”，通过微信公众号推送《条例》3万余条、电视台播放4期、发放宣传《手册》《折页》2万余份，发放张贴海报139套。今年4月继续开展了“医保基金监管集中宣传月活动”，发放宣传海报400余套、法律法规手册1000余册、医保政策宣传折页等各5万余份，微信朋友圈推送20余万条，通过本地电视台、融媒体、微信公众号、宣传车、岳阳日报、中国网发布宣传月活动内容。全市40家协议医疗机构、139家协议零售药店、诊所通过电子屏滚动播放打击欺诈骗保宣传标语，21个乡镇、街道、村级卫生室悬挂标语条幅80余条、张贴海报、发放宣传折页等以各种形式开展了宣传月活动。此次宣传月活动分三个工作小组：一组负责组织医药机构开展政策解读和案例曝光，（组织医药机构开展《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，深入宣传“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》学习）及案例曝光并分析原因，切实提高公众对严密有力的监管举措和违法违规使用医保基金的司法后果的知晓度，让“不敢骗、不能骗、不想骗”的理念更加深入人心；二组负责医药机构欺诈骗保政策宣传，（以城区定点医药机构和乡镇（街道）、村（居委会）为宣传主阵地，广泛开展定点医药机构、参保人员医保政策及信用承诺活动，提高医保定点医药机构行业自律意识和参保人员个人守信意识，日常稽核督查医药机构宣传情况；三组负责医保下乡送政策，通过开“屋场会”等形式全覆盖开展医保政策宣传。 （二）日常稽核工作情况：强化常态监管工作措施。
1、加强日常稽核监管。按照分级分类管理原则，采取举报核查、经办稽核、智能监管、病案审核、专项检查等方式进行，对全市所有医药机构的稽核不少于一次以上，覆盖率100％；以民营医院为监管重点。针对省局下发的四批次70个自请自查违规问题、2023年专项检查、飞行检查、日常监管和稽核发现的问题，举一反三，重拳出击，堵塞漏洞，健全机制，确保医保基金安全、高效、合理使用。2024年重点关注检查对象为医疗费用增长异常、群众反映问题较多、日常稽核检查问题突出、基金使用排名靠前的医药机构（1）定点医疗机构：一是重点查处分解(拆分)手术、过度诊疗、过度检查、重复开药等项目；二是重点查处超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；三是重点查处通过虚假宣传、以体检等名义诱导或骗取参保人员住院、挂床住院、轻症入院、虚假住院的行为;四是重点查处虚构医疗服务、伪造医疗文书票据的行为; 五是重点查处康复理疗等项目采取多记、串换药品耗材及诊疗项目等手段减免参保人员自付费用的行为；六是重点查处超范围行医的行为；七是重点查处利用职工门诊共济诊疗项目销售营养品、套现、美容等违规行为；八是重点查处居民“两病”用药串换药品等情况。DIP试点医疗机构（2024年全市共32家）：重点查处高套分值、编码套低、低标入院、分解住院、转嫁费用推诿病人、治疗不足超长住院等违规行为。（2）定点零售药店：一是重点查处特殊门诊药店串换药品、超量开药的行为。二是重点查处定点零售药店为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，套取现金，诱导参保人购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗用品，为参保人员串换药品、物品等骗取医疗保障基金支出等违法行为。三是重点打击虚构医药服务项目骗保的行为。（3）定点诊所、村级卫生室：一是重点查处门诊统筹违纪违规服务行为；二是查处串换药品、违规集中刷医保卡的行为；三是查处未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；四是查处未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；五是查处诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。
2、规范医疗服务行为。为杜绝定点医疗机构康复理疗项目虚假住院、虚假诊疗现象发生，稽核中心组织工作人员每月对各定点医疗机构出院患者开展电话回访抽查，了解住院患者是否存在虚假住院；制定下发了《中医康复理疗记录卡》，对医疗机构康复理疗项目每日的开展情况进行实际记录，记录卡涉及到操作项目、操作部位/选穴、价格/计价/单位、执行时间（起止）等，要求对所执行操作进行规范记录，做到医嘱、病志、费用、记录卡等四一致、病志记录必须有中医诊断、辩证分型、治则治法、取穴或部位、中医理疗康复治疗记录卡一并纳入病历归档管理，有效杜绝了虚假治疗现象发生。2023年度，稽核中心共追回参保个人违规报销基金共414246元，拒付岳阳市人民医院医疗费用202795.52元；协议扣付医药机构违规基金共587886.66元，移交基金监管股立案处罚7起（特别是根据问题线索，到省中雅医院、岳阳市中心医院、临湘市人民医院查实一起个人欺诈骗保典型案子）。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
临湘市医疗保障局
2024年8月15日
承办负责人：孟永波
承办人及联系电话：孙林峰 13975015505
报：市人民政府建议提案办公室
抄送：市人大联工委
临湘市医疗保障局办公室 2024年8月15日印发