临湘市医疗保障局2019年政府信息公开工作年度报告
2019年，我市医疗保障工作在市委、市政府的坚强领导和岳阳市医保局的具体指导下，围绕“新医保、新担当、新作为”的目标，一边平衡有序地推进机构改革，一边扎实推进医保业务工作向前发展，做到了机构改革和业务工作“齐头并进”，争取国家配套资金1.8亿元，安全维稳成效显著，党建、扶贫全面推进，医保扶贫顺利通过国检、省检，得到了市委市政府和岳阳市局的充分肯定。
一、精准评价全年工作
2019年，全市医疗保险参保人数441494人，参保率达96%，其中，城镇职工医保参保31130人，城乡居民医保参保410364人；累计征收医保基金4.24亿元，其中，征收职工医保基金1.21亿元，征收居民医保基金3.03亿元；累计支付医疗保险基金4.21亿元，其中支付职工医保基金1.15亿元，支付居医保基金3.06亿元；医保基金历年累计结余2.5亿元，其中职工医保基金累计结余1.15亿元，居民医保基金累计结余1.35亿元。各项工作卓有成效，均达到小康建设指标和振兴乡村战略工作要求。主要表现在以下几个方面。
（一）平稳推进机构改革，机构组建工作到位。我局于今年3月29日正式挂牌成立。为做好新组建单位的“三定方案”申报，我局积极与岳阳市医疗保障局衔接，多次上门请教，咨询，参照职能职责、内设机构等方面的标准和要求，结合临湘实际，经我局与编委多次磋商、协调、沟通，最终完成单位“三定”方案文件正式出台。根据文件规定，我局的主要职能是整合了原人社局的医保管理、民政局的大病救助职能、发改局的药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费管理、招标、采购三大职能。内设：办公室、规划财务股、行政审批和政策法规股、待遇保障股、医药服务管理股、医药价格和招标采购股、基金监管股7个股室以及医疗保障事务中心、医疗保障稽核中心、医疗保障采购中心、医疗保障信息中心4个二级机构。核定我局行政编制11名、全额事业编制共54名。目前，我局编制、岗位安排均已落实到位，人心稳定，各项工作有序开展。
（二）做好基金开源工作，实现征收颗粒归仓。一是广泛宣传政策，不管是职工医保还是居民医保对象，我们坚持将政策面对面地宣传到单位、到乡镇、到村组，让单位和个人及时掌握医保政策的新动态、新变化。同时，在宣传形式上注重多样性，采用电视、网络、宣传单、微信等多种形式，让参保对象随时、随地接触政策，深刻认识到医疗保险制度的实施是一项利国、利民、利己的好事。二是严格核定缴费基数、人数及补缴金额，防止少缴、漏缴，做到执行政策不打折扣、征收基金不做人情。三是努力扩大参保覆盖面，将自然资源局、住建局等部门未参加职工医保的下属机构全部纳入职工医保，实行先进机后缴费、该补缴一律补缴的政策，做大了医保基金盘子。
（三）着力化解重大风险，确保基金安全运行。医保基金是国家专项资金，是老百姓的“救命钱”，也是风险防控的重点领域。为做好风险化解工作，我们一是提高风险化解能力。选优配强基金监管队伍，加强对接触基金管理业务人员的思想教育和业务培训，同时，建立健全的内部控制和收支两条线管理等工作机制，构建有效相互制约、相互监督的组织体系和制度体系。二是打好风险防控组合拳。首先，抓宣传造势。今年4月，我局就打击欺诈骗保集中宣传月活动制定了工作实施方案，成立集中宣传月活动领导小组，明确责任，细化任务，为这项活动的顺利开展奠定了坚实的工作基础和组织保障。4月份以来，开展了形式多样的宣传活动：依托医保经办机构、各定点医药机构发放政策宣传单、折页11000份，悬挂宣传横幅360条，张贴宣传海报1000余份，播放反欺诈骗保动漫宣传片1500余次；组织开展“进社区、进乡村、进企业、进医院”，采取群众喜闻乐见的形式，解答群众疑问，累计进社区6次，进乡村15次，进企业3次，进医院15次，群众参与13600人次。同时，对全市协议医药机构配合宣传工作实行跟踪督导，对宣传配合工作不到位的医药单位负责人进行问责，并将检查结果纳入年终目标管理考核，极大地调动了各医药单位的参与积极性，有力推进了集中宣传活动的深入开展。其次，抓专项整治。通过网上住院信息监控和实地稽查，对入院患者进行身份验证，动态掌握参保患者住院信息，检查处方、用药、治疗情况。将全市408家协议医药机构按公立医院、民营医院、零售药店三个类别进行强化稽查，重点排查医院是否存在“挂床”住院、滥检滥治、“搭车收费”、虚构多计等违法违规行为，排查协议零售药店是否存在“有奖促销”、“药店开超市”、以药换物等违规行为。对群众关心的康复理疗等着重稽查。我们对城区有康复理疗业务的医院进行了三个回合的稽查，以往康复理疗存在的指征把关不严，患者不在床现象突出等问题得到明显改善。截止目前，和协议医药机构自清自查出违法、违规、违约资金126.4万元。三是配合全省飞行检查。今年9月下旬，按照省医保局关于在全省开展医保异地交叉检查的工作部署，我局抽调2名专业医技人员赴衡阳开展了为期一个月的交叉检查工作，永州市医保局派检查组进驻我市，对全市各协议医疗机构、零售药店的医保基金使用情况进行“大起底”，我局给予兄弟单位积极的配合，做到对检查组的工作不干预，对协议单位的问题不“护短”，确保了交叉检查的顺利进行。通过省、市、县三级的共同努力，我市医保领域欺诈骗保的违法、违规、违约势头得到了有效地遏制。
（四）主动作为服务民生，政策惠民群众满意。一是落实医保扶贫政策。2019年，我们将全市建档立卡贫困人口12157人全部纳入城乡居民医保，参保率100%，建档立卡贫困人员全部在医保系统中予以标识。所有参保的建档立卡贫困人口、特困人员在各级定点医疗机构住院就医的政策范围内费用补偿比例提高10%；在城乡居民大病保险方面，将建档立卡贫困人口、特困人员大病保险起付线降低50%，在城乡居民医疗保险重大特殊疾病门诊方面，将建档立卡贫困人口、特困人员补偿比例提高10%，切实提高贫困人口受益水平。按照中央、省、市相关文件精神，进一步加大重大疾病和特殊困难群体的扶持力度，对建档立卡农村贫困人口实施“三提高、两补贴、一减免、一兜底”综合保障措施；对建档立卡农村贫困住院患者在本市范围内定点的公立医院住院，实行先诊疗后付费“一站式”结算服务。今年以来，全市建档立卡贫困人口享受住院政策5745人次，总医药费用3440.27万元，基本医疗补偿金额2043.83万元,大病保险支出186.97万元,特惠保支出97.82万元,医疗救助264.31万元,政府兜底665.74万元,贫困人口住院医疗费实际补偿比达80.9%。二是落实医疗救助政策。根据医疗救助政策，将城乡特困供养人员等“四类人员九大病种”纳入医疗救助重点范围，通过就诊医院“一站式”即时结算和申报医疗救助审批书方等方式予以救助，全年累计开展各类医疗救助12650人次，资助总额520.38万元。
（五）勇于担当服务大局，维稳工作全面落实。医疗保障是一项涉及广大人民群众切身利益的民生工作，因此，医保部门也是面临群众信访和矛盾纠纷较多的部门。一直以来，我局站在“保稳定”的大局高度，做好了医保维稳工作。一是强化主体责任抓落实。在维稳工作中，我局明确局长、分管领导及信访专干各自的责任，形成一级抓一级、层层抓落实的工作机制。二是畅通各类渠道，及时回应群众诉求。在单位醒目位置悬挂举报投诉箱，向外公布举报投诉电话，市民还可以通过12345公众服务热线、市长信箱等渠道反映问题，同时，我单位设立局长接待日，每周五由单位一把手坐班接访。通过打开各种问题收集渠道，及时妥善地采取处置措施，医保领域的信访、矛盾均在基层得到解决，市长信箱、热线平台办结率100%。三是优化服务质量，提高群众满意度。在工作中要求做到“一张笑脸、一声问候、一杯茶水”，能够当场解决的问题即时解决，不能在第一时间答复或解决的，提交领导班子集体讨论、决策，并在规定时间回复来访单位或个人。四是勇于担当，化解重大矛盾。社会变革进程中，总会带来一些历史遗留问题，矛盾化解不了，就会给社会稳定带来隐患。原桃矿是一家中央下放企业，2004年，其退休职工的医保移交我市管理，当时，受市政府委托，医保部门与桃矿签订了协议，规定桃矿一次性预留退休职工10年的医保费共计5400万元，其退休职工享受我市职工医保待遇，包括医保个人账户待遇。按规定，每年划拨给桃矿退休职工个人的医保个人账户金额只能按照缴费工资基数的3.4%划拨，但从2012年起，桃矿退休职工对其医保个人账户偏低的情况表示强烈不满，坚决要求按日益上涨的实际退休工资计算医保个人账户金额，并提出如果不解决问题，就会组织大规模的群体性上访活动。为平息社会矛盾，我市于2014年起解决桃矿退休职工医保个人账户低的问题，但是却给医保基金支付带来了沉重的负担。今年，我们在职工医保基金收不抵支及桃矿无后续医保基金投入的情况下，多次向省、岳阳市财政、医保部门寻求政策支持，积极与市财政沟通、协调，及时、足额划拨了桃矿退休工人的医保个人账户资金，按实支付了其后续住院医疗费用。今年，黄盖镇等乡镇所属舅诵葜肮ひ虻ノ晃醇笆苯赡梢奖７眩贾缕湔５淖≡悍延貌荒鼙ㄏ聘钦蚶细刹康茸橹嗳死次揖忠蟾杷捣ǎ硎救绻唤饩觯绞形⒄戏谩Ｎ揖忠槐甙哺欧萌嗽保鍪旧霞豆赜谖醇笆苯赡梢奖７眩奖；鸩挥柚Ц兑搅品延玫南喙匚募槐呒笆庇牖聘钦虻鹊ノ坏缁肮低ǎ缶】旖赡梢奖７眩⑾蛐欧美贤颈Ｖぴ谝桓鲂瞧谀诮饩鑫侍猓涑晒θ袄搿Ｋ婧螅揖肿排扇说交聘钦虻惹方傻ノ簧厦哦浇桑迪至嗽谝恢苣诮饩鑫侍獾某信怠；褂惺薪煌ň至喂疽虻ノ晃窗词敝鹉杲赡芍肮ひ奖７眩贾虑方山鸲钤嚼丛酱螅肮ぷ≡悍延梦薹ūㄏ肮ひ饧艽螅啻蜗蛞奖７从骋蟮绞 ⑹猩戏茫揖终莆盏秸庖磺榭龊螅⒓从虢煌ň旨傲喂玖担笙任茸「刹恐肮さ那樾鳎傺芯拷饩霭旆ǎ婧螅揖盅杆僮橹莆瘛⒄鹘梢滴裣呱瞎ぷ魅嗽泵甯玫ノ坏睦非方山鸲睿镏喂局贫┓制诜峙菇煞桨福⒍圆菇晒ぷ魇敌懈俣桨欤Ｕ狭肆喂局肮さ囊奖４觥Ｒ荒昀矗揖指矣诘５弊魑行У亟恍┥缁崦芑庠诨悖谖ど缁嵛榷拔形姓庞墙饽阎蟹⒒恿饲星惺凳档淖饔谩�
（六）坚持党建引领要求，切实加强队伍建设。根据中央、省、市“不忘初心牢记使命”主题教育工作部署，围绕“守初心、担使命、找差距、抓落实”，组织全局干部职工学理论、谈体会、查问题、抓整改、比干劲，将主题教育和医疗保障民生实事结合起来，使我市医疗保障系统干部队伍能力素质、服务水平得到明显提升。
二、辩证分析当前工作形势
当前，我们既要看到医保工作发展有利的一面，又要看到前进中面临的问题和矛盾。首先，要看到发展中的有利形势：一是政府对医保工作的扶持力度不断加大。医疗保险是保障民生的实事工程，从中央到地方政府对此项工作给予高度重视，采取行政、经济等手段进行“助推”，特别是新医保局成立后，国家赋予医保部门的职能更强，工作独立性也更强，能更好地开展各项工作。二是医保制度的影响力日益深远。一方面，通过市医保部门深入细致的宣传工作，医保政策已深入人心；另一方面，广大人民群众充分享受到这项制度带来的阳光雨露，老百姓真正得实惠，获得感进一步提升，人民群众参加医疗保险积极性高涨。三是积累了一定的工作经验。在长期的工作实践中，医保部门对如何做好医保工作积累了很多很好的经验，政策制定、工作措施在不断探索中日趋完善。
在分析有利形势的同时，我们也要正视发展中存在的问题：
1、参保缴费工作难度增加。对职工医保而言，我市参保职工人数规模不大，参保对象基本上为行政机关、企事业单位，民营企业参加职工医保的不多，对民营企业而言，医保部门因缺乏有力的法律、法规制约手段，将其纳入职工医疗保险范围有较大难度。对居民医保参保缴费工作而言，工作难度较大的原因：一是农村居民的青壮年外出务工，剩下在家的老人、儿童对城乡居民医保政策缺乏了解，存在一定的沟通障碍。二是个人筹资比例逐年增幅过快。近几年每年个人缴费部分都是增长30元，2020年个人缴费达到250元，这对部分困难群众参保有影响，给生活条件较差的城乡居民带来负担。三是城乡居民宣传筹资的工作难度大，行政成本高。每年10月—12月为各乡镇宣传筹资阶段，要花费大量的人力、物力、财力，人平要花3—5元工作经费。
2、基金支付风险逐年增大。随着人民群众的健康意识不断增强、医疗消费水平日益提高，医保住院人次、次均费用不断上扬。特别是职工医保缴费人数和待遇享受人数严重“失衡” （职工医保参保人数31130人，在职缴费人数仅13871人，退休人员占参保人数的55.44%），退休职工不缴费，但同样享受医保个人账户待遇，且划拨的个人账户金额比在职人员还多，基金供求比失衡。还有桃矿、临氮公司、临湘茶厂预留10年医Ｗ式鹂魉鹁薮螅液笮Ｕ献式鹞拮怕涞任侍猓贾挛沂兄肮ひ奖Ｍ吵锘鸪省俺嘧帧痹诵凶刺鹬Ц度笨谠嚼丛酱蟆�
3、医疗监管阻力仍然存在。主要原因：一是监管执法环境不优。某些招商引资的民营医疗机构在政府“保护政策”的庇护下，医保执法查处难度大，对查处的违法违规行为整改不力，某些政府部门对医保部门查处中医理疗挂床、过度施治的行为认为与国家发展中医事业的政策相抵触，有的甚至以人大、政协提案、议案的方式提出质疑，导致医保部门对医疗违规行为的查处或者说是查到哪种程度心中没底。二是医疗保障立法层面低，法律制约强度弱。现行的医疗保障法制体系中没有一部专门针对医疗保险制度改革的法律，医疗保险管理工作仍以部门行政法规和地方政策文件为主，法制程度较低，对很多违反社会保险法行为缺乏强有力的制裁、制约措施，基层缺乏法律赋予的明确的执法权限和手段，在面对较为复杂的违法、违规行为时，往往因为没有足够的法律支持而束手无策。三是缺乏统一的违法查处标准，对医疗机构滥检查、滥治疗、滥用药等违法、违规行为的认定往往凭经验，没有统一的界定标准。各地执行的医保目录特别是医疗耗材支付标准不尽相同，对异地就医费用结算是否违规难以说清。
4、办公条件不优。目前，我局65名干部职工借用市农行的一、三、四楼办公，业务办理不集中、配套设施不齐，不利于老百姓办事。一线工作人员常年近距离接触肺结核、艾滋病、精神分裂症等患者，存在一定的职业风险。另外，我局没有执法用车、工作经费紧张，这些问题影响了医保稽核、医保信息化建设工作的开展。