临湘市居住证申请表
（样表）
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申领人姓名 |
张三 |
身份证号码 |
43314519680211xxxx |
照 片 |
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现住地址 |
长沙市天心区书院路xx号xx小区xx栋xx单元xx房 |
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来长日期 |
2015年2月3日 |
拟居住期限 |
一年 |
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联系电话 |
1390848xxxx |
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住所类别 |
□居民家中 ⠂ □单位内部 ⠂ ⠼/span>□工地现场 ⠂ ⠦#8730;□租赁房屋 ⠂ ⠂༯span>□其它 |
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暂住事由 |
√□务工 ⠂ □经商 ⠂ ⠼/span>□培训学习 ⠂ ⠼/span>□探亲访友 ⠂ □其它 |
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房主姓名 |
李四 |
房主联系电话 |
1390848xxxx |
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房主身份证号码 |
43314519680211xxxx |
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居住证领取凭证
受理单位（盖章）：
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姓 ⠂ 名 |
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联系电话 |
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身份证号码 |
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受理时间 |
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领证时间 |
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（此联由派出所填写）