2018年城乡居民基本医疗保险实施方案

临湘市2018年城乡居民基本医疗保险

实  施  方  案

为建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，充分发挥城乡居民医保基金运行效益，确保医疗费用补偿规范有序，根据《湖南省人民政府关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（湘政发〔2016〕29号）、《湖南省城乡居民大病保险实施方案》（湘政办发〔2015〕92号）、《岳阳市人民政府办公室关于印发<岳阳市城乡居民大病保险实施方案>》(岳政办发〔2016〕35号)和湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省财政厅、湖南省扶贫开发办公室《关于做好贫困人口医疗保险工作的通知》（湘人社发〔2017〕51号）等文件精神，结合本市工作实际，制订本实施方案。

一、目标与原则

（一）工作目标

确保城乡居民医保制度全覆盖、保基本、多层次、可持续；坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；在保证参保居民基本医疗保险待遇的基础上，逐步提升补偿标准，稳步提高城乡居民医保待遇水平。

（二）工作原则

1、科学合理。根据当前经济发展水平和基金承受能力，坚持互助共济，实行城乡居民个人缴费和政府补贴相结合；坚持权利和义务相统一，确保城乡居民享有基本医疗保险待遇。

2、安全规范。切实贯彻基金“以收定支、收支平衡、略有节余”和“保住院保大病”原则，确保基金在安全区间运行；完善制度流程，确保基金监管规范。

3、惠民便民。优化补偿政策，最大程度提高政策效益，提高补偿受益面和补偿率。规范简化办事流程，让群众办事更方便。

二、补偿政策

（一）住院起付线标准：

1、省级定点医疗机构（按省级文件执行）。

2、省外医疗机构起付线2000元。

3、岳阳市级定点医疗机构起付线1000元。

4、本市级定点医疗机构为500元。

5、乡镇级卫生院为100元。

（二）住院补偿比例：

1、在定点医疗机构住院发生的政策范围内住院医疗（药）费，起付标准以上的部分，按如下比例补偿：省级医疗机构55％；省外医疗机构45%；岳阳市级医疗机构60％；本市级医疗机构70％；乡镇(街道)卫生院（服务中心）90％。

2、有责任方的意外伤害一律不能补偿。无责任方意外伤害在定点医疗机构住院发生的政策范围内住院医疗费，起付线标准以上的部分，按患者所就诊医疗机构级别的补偿比例下降二十个百分点予以补偿。

3、其他特殊情形相关规定：

⑴因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，纳入住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，政策范围内的医疗费用，按住院补偿标准补偿。

⑵因外出务工等原因长期在省外居住人员，在外地医疗机构就医住院时，应选择当地城乡居民医保定点医疗机构就诊，并于住院之日起五个工作日内，报市城乡居民医保中心同意备案后，其发生的政策范围内住院医疗费用，省级医院起付线2000元，市级及以下医院起付线1500元，政策范围内医疗费用起付线以上部分报销比例统一为50%。未按规定报备的，报销比例一律按省外报销比例降低10个百分点。在城乡居民医保非定点医疗机构所发生的医疗费用原则上不予支付（危、重、急患者抢救除外）。

⑶对经民政部门审定发证、已参加城乡居民医保的特困人员，因病住院首诊原则上应选择户籍所在地的基层医疗卫生机构（定点的乡镇卫生院或社区卫生服务中心）就近就医，确因病情需要转诊的，须按有关规定办理转诊手续，原则上应选择本市级公立医院住院。特困供养人员在县、乡级定点医疗机构住院的，政策范围内基本医疗费用按规定报销后的自负费用（含起付线以下部分），由市民政医疗救助资金统筹解决；在本市级以上定点医疗机构住院的，按市民政部门现有的医疗救助政策规定执行。

⑷本市范围内康复理疗的补偿比例，实行按患者所就诊医疗机构级别的补偿标准，下降十个百分点予以补偿；起付线按就诊医疗机构级别执行。次均费用按本市级医疗机构3600元、民营医疗机构2200元、乡镇(社区)医院800元执行。

（三）最高补偿限额：

一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险累计最高补偿限额为15万元，大病保险累计最高补偿限额为20万元，两者合并最高补偿限额为35万元。

（四）门诊：

1、重大特殊疾病门诊。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭门诊透析、肝脏、肾脏、心肺、造血干细胞移植术后的抗排异治疗、精神分裂症、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、肾病综合症、类风湿性关节炎（活动期）、艾滋病以及其他可纳入重大特殊疾病门诊的的特殊病种全部纳入补偿范围。慢性肾功能衰竭门诊透析治疗按80%标准执行。慢性肾功能衰竭门诊透析年度内最高补偿限额为33600元，贫困户最高补偿限额为36000元(需要住院治疗的按住院补偿比例报销，住院期间透析费用不再纳入住院补偿）；精神分裂症门诊治疗，按门诊费用每月200元进行定额补助，年度内最高补偿限额为2400元（住院当月不能享受门诊定额补助）；艾滋病人实行归口管理救治。我市艾滋病参保居民统一由市人民医院定点救治，所发生的费用由城乡居民医保基金全额支付；其他可纳入重大特殊疾病门诊的的特殊病种按实际情况进行补偿。重大特殊疾病门诊合并住院，年度内最高补偿限额不超过15万元。以上疾病门诊实行定点管理，但须提供当年度二甲以上医疗机构的疾病诊断证明书、所定点医院或药房的门诊电脑发票和电脑详单到城乡居民医保中心进行补偿，不符合规定者不予补偿。

2、普通门诊。按人平110元的标准提取普通门诊统筹基金，实行家庭门诊帐户管理。家庭门诊帐户基金可以以家庭为单位集中使用，按实刷卡补偿，未用完的可结转下年度使用，严禁套现和购买与医药无关的物品。

3、其他门诊。

⑴结核病人统一归口市人民医院进行免费治疗，每人每年定额补偿1000元；办理住院时按住院进行补偿报销。

⑵注射狂犬疫苗每人每次定额补偿200元，注射血清按50%比例报销；临湘市外注射血清按岳阳市定点医疗机构住院政策补偿；蛇咬伤实行500元包干补偿。

⑶血吸虫病患者每人每两年享受一次住院治疗，定额补偿500元。

⑷上级文件规定或定点协议有约定的单病种，按文件或协议执行（继续为我市城乡居民妇女实施免费“两癌”检查，具体的方案按原协议标准执行）。

⑸关于大病保险特殊药品支付按岳市医险〔2016〕52号文件执行。

（五）生育医疗：

城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)，给予一次性补偿补助。补偿标准：平产1600元(含产前检查费300元)、剖宫产2800元(含产前检查费300元)。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用，参照住院相关标准补偿。

（六）单病种：

省定单病种按省定单病种文件执行。符合省定单病种救治条件的，须持患者本人身份证(户口本)、医保银行卡和本市级及以上定点医疗机构的诊断证明及病历资料，向市城乡居民医保经办机构提出救治申请。

（七）大病保险：

纳入市级统筹，具体补偿标准按《岳阳市人民政府办公室关于印发<岳阳市城乡居民大病保险实施方案>》(岳政办发〔2016〕35号)执行。

（八）特殊困难群体就医：

1、对建档立卡农村贫困人口实施“三提高、两补贴、一减免、一兜底”综合保障措施。“三提高”：提高基本医疗保障水平，农村贫困人口住院费用城乡居民医保报销比例提高10%；提高大病保障水平，降低农村贫困人口大病保险起付线50%，大病住院政策范围内报销比例提高到90%以上；提高医疗救助水平，将符合条件的农村贫困人口全部纳入重特大疾病医疗救助范围，对贫困人口中的低保对象和非低保对象患重特大疾病住院治疗的，其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，政策范围内的自负费用，医疗救助分别按70%、50%的比例救助。“两补贴”：农村建档立卡贫困人口参加城乡居民医保的人个缴费部分，财政给予50%的补贴，特困人员全额补贴，参保达到全覆盖；农村贫困人口参加“扶贫特惠保”家庭综合保障保险的保费，市财政给予不超过90%的保费补贴。“一减免”：对罹患9种大病农村贫困人口实际医疗费用，经由基本医疗保险等各类保险以及医疗救助基金等渠道支付后，个人自付部分由定点医院给予50%的减免。“一兜底”：农村贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险赔付等综合补偿及定点医院减免后，剩余合规自付医药费用个人支付仍有困难的，实行政策兜底保障，减轻或免除个人负担。

2、建档立卡农村贫困住院患者在本市范围内定点的公立医院住院，实行先诊疗后付费“一站式”结算服务。由患者及家属或符合民事法律责任主体条件监护人，与定点医疗机构分别签订贫困人员先诊疗后付费协议书，患者及家属或签订协议人只需结清个人应承担费用即可办理出院。

3、对建档立卡农村贫困人口罹患消化道肿瘤（限食管瘤、胃癌、结肠癌及直肠癌）、终末期肾病、儿童白血病（限急性淋巴细胞白血病及急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（限房间隔缺损及室间隔缺损）等4类9种疾病患者进行集中救治，经由基本医疗保险等各类保险以及医疗救助基金等渠道支付后，个人自付部分由定点医院给予50%的减免。

三、其他事项

（一）城乡居民医保基金为参保居民补偿下列费用：

1、政策范围内的住院医疗费用；

2、政策范围内的门诊（含特殊病种门诊和普通门诊）医疗费用；

3、购买城乡居民大病保险、意外伤害等商业保险费用；

4、符合国家政策和省市规定的其他情形。

（二）参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金补偿范围：

1.应当从工伤保险基金中补偿的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.国家和我省规定不予补偿的其他情形。

（三）城乡居民医保用药范围:

我市城乡居民医保用药范围统一执行《湖南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》（以下简称《药品目录》）和湖南省人力资源和社会保障厅《关于统一城乡居民基本医疗保险药品目录的通知》（湘人社发〔2016〕83号）公布的增补品种、增补剂型、限定补偿范围修订。城乡居民医保用药管理、待遇标准统一按照《关于印发湖南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录的通知》（湘人社发〔2011〕36号）文件有关规定执行。

(四)城乡居民医保诊疗项目范围：

我市城乡居民医保诊疗项目范围统一执行《国家基本医疗保险诊疗项目范围》，在省市未出台新的规定之前，原新农合与城镇居民医保有关诊疗项目规定继续有效。城乡居民医保与医疗机构有单病种控费协议的，按照协议执行。

（五）全国范围内的定点医疗机构全面实行医疗(药)费用即时结报。参保居民因病在可办理异地就医即时结算手续的医疗机构住院治疗的，须到住院医疗机构办理结算手续，原则上不得回本市结算，否则按非定点医疗机构住院补偿比例实施结算。

（六）无责任方意外伤害住院和死亡的受理、勘查及补偿等服务，由市城乡居民医保基金委托定点商业保险公司办理。

2017年10月25日