涉及

名称

序号

申请材料

材料来源

份数

各类情形

材料要求

基本

材料

1

卫生许可证申请报书

申请人提交

1

2

工商营业执照或名称预先核准通知书复印件

申请人提交

1

3

法人代表（经营负责人）或委托人的身份证复印件

申请人提交

1

委托他人办理的须提供授权委托书

4

所有从业人员健康合格证及卫生知识培训证复印件

申请人提交

1

5

经营场所产权证或租赁合同复印件

申请人提交

6

公共场所地址方位示意图、平面图、卫生设施平面布局图

申请人提交

直观反映场所基本平面布置情况，要求电脑打印件

7

公共场所空气、微小气候、采光、照明、噪声、水质、顾客用品用具消毒情况检测报告

申请人提交

使用自来水的无需水质检测报告。

由有资质的第三方机构提供。

8

集中式通风系统检测报告

申请人提交

使用集中空调通风系统的提供

由有资质的第三方机构提供。

9

公共场所卫生管理制度

申请人提交

申请单位

经济性质

单位负责人

法人及法人代表

单位地址

电话

职工人数

应体检人数

固定资产（万元）

使用面积（m²）

竣工验收认可书证

原卫生许可证号

申请许可项目：

申报材料及保密要求：

编号                   材料名称                                   页数

卫生设施

一、旅店业：□

床位 □□□ 张，床上用品 □□ 套/床，床上用品周转保洁柜  □□ 个，卫生间清扫工具 □□ 套，防蝇防蟑螂设备  有□  无□，  客房卫生间 有□ 无□  □□间，每个床位是否配备标记明显的脸盆、脚盆  是□  否□， 公共浴室 有 □ 无 □ ，专用消毒间  □□个，消毒方式 热量法 □ 臭氧法 □  84 消毒 □ 其它 □ ，消毒容器  有□ 无□ ，专职消毒员有□  无□  ，消毒记录 有□无  □，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求      是□  否□。

二、文化娱乐场所：□

禁烟标志 有□  无□ ，通风设施 有□ 无□，杯具消毒设施 有□ 无□ ，垃圾桶 有 □ 无 □    □□个，卫生间 有□  无□ ，坐便器 有□  无□，蹲式 □ 坐式□ 。

三、美容美发厅：□

理发工具消毒设施 热量法□  臭氧法□  84 消毒 □其它□  ，毛巾 □□□  条，毛巾保洁柜 有□ 无□ ，换气设施 有□ 无□ ，工作人员口罩 有□ 无□，工作服 有□ 无□  □□套 ，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求      是□ 否□。

四、商店：□

禁烟标志 有□ 无 □，通风设施 有□ 无□，卫生间有□ 无□ ，商品排列分类是否明确有 □无□ ，垃圾桶有□ 无□，仓库防鼠设施有 □无□ 。

五、公共场所(足浴场所)：□

消毒间 有□ 无 □，用品及用具消毒方法  热量法 □   臭氧法 □   84消毒 □ 其它 □，禁浴标志 有□ 无□，通风设施有□ 无□ ，垃圾桶有□ 无□，卫生间 有□ 无 □。

六、游泳场所：□

循环净水消毒设施 有□  无□ ，水质自检登记和消毒记录 有□ 无□  ，更衣室和淋浴室卫生状况 良□ 一般□  差□ ，池深 □□□厘米，（皮肤病人）禁浴标志 有□  无 □，是否出租游泳衣裤  有□ 否□ 。

其他行业：□

说明：在相应的场所设施“□”内划“√”或填写

主 管 部 门 意 见

（公章）

年   月   日

收 到 申 请 书 日 期

年   月   日

卫生监督人员

经 办 监 督 员 意 见

卫生监督人员

年   月   日

卫生监督机构审批许可项目

（盖章）

年    月    日

发证日期及编号

年     月     日

编号：汨卫公许证字（　　）第　　　号

有效期限：   年  月  日至   年  月   日

备注：