涉及

名称

序号

申请材料

材料来源

份数

各类情形

材料要求

基本材料

1

“我要开粉面馆”套餐服务一次申请表单

申请人提交

1

填写规范，工整，不漏项，执行事务合伙人签字

2

指定代表或委托代理人身份证复印件

申请人提交

1

申请人办理登记前，需先行对股东（发起人）、董事、监事、经理及指定代表或委托代理人的身份信息实行实名验证

3

执行事务合伙人（委派代表）信息

申请人提交

1

执行事务合伙人（委派代表）签名

营业执照

1

合伙协议

申请人提交

1

全体合伙人签署

2

全体合伙人的主体资格证明

申请人提交

1

◆ 合伙人为企业的，提交营业执照副本复印件。 ◆ 合伙人为事业法人的，提交事业法人登记证书复印件。

◆ 合伙人为社团法人的，提交社团法人登记证复印件。

◆ 合伙人为民办非企业单位的，提交民办非企业单位证书复印件。

◆ 合伙人为自然人的，提交身份证件复印件。

其他合伙人提交有关法律法规规定的资格证明。

复印件注明“与原件一致”，盖公章或签名

3

全体合伙人对各合伙人认缴或者实际缴付出资的确认书

申请人提交

1

以非货币形式出资的，应载明全体合伙人协商作价出资情况或提交经全体合伙人委托的法定评估机构出具的评估作价证明

4

主要经营场所使用证明

申请人提交

1

◆属于自有房产，提交的房屋产权证或不动产权证复印件；

◆属于自有房产但未取得房屋产权证明，提交的县市区房地产管理部门、各类经济功能区管委会、乡镇人民政府（街道办事处）或村（居）委会等相关单位出具的场所证明原件，场所证明应包含场所的具体地址、权属主体等内容；

◆购买的商品房未取得房屋产权证明，提交的房地产管理部门的证明原件或建筑工程竣工验收合格证明复印件及购房合同复印件；

◆属于租赁（借用）他人房屋，提交的租赁（借用）合同复印件或无偿使用房屋证明原件及上述（一）至（三）项规定的有关材料；

◆集群注册企业，提交的住所（经营场所）托管机构出具的住所（经营场所）托管证明原件及托管机构的营业执照或执业许可证复印件；

◆租赁（借用）商场、宾馆、酒店、市场铺位、商务楼宇等经营场地，提交的租赁（借用）合同复印件及出租方营业执照复印件。

◆转租房屋作为住所（经营场所），提交的房屋产权人同意转租的证明原件；

◆使用岳阳经济技术开发区、城陵矶新港区、城陵矶综合保税区、工业园区等场所作为住所（经营场所）登记，提交的住所（经营场所）信息材料。

◆使用住宅或其附属设施登记为市场主体住所（经营场所）的，应当符合《中华人民共和国物权法》的相关规定。还应当提交住所（经营场所）所在地村（居）民委员会或业主委员会出具的有利害关系的业主同意将住宅或其附属设施改变为经营性用房的证明文件。

产权证明、租赁合同等证明必须处于有效期内

小餐饮经营许可证(50㎡以下办理)

1

与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件

申请人提交

1

布局图可手画，申请人签“此图与实际相符”，并签上姓名

2

健康证明

申请人提交

1

直接接触食品的工作人员全部需提供原件和复印件

注意◆必须是县级以上疾病预防控制中心或是县级以上人民医院体检合格的健康证明。（必须含有甲肝戊肝、霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、病毒性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病项目检查）

食品经营许可证(50㎡以上办理)

1

与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件

申请人提交

1

布局图可手画，本人签“此图与实际相符”，并签上姓名

2

食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度

申请人提交

1

3

健康证明

申请人提交

1

直接接触食品的工作人员全部需提供原件和复印件

注意◆必须是县级以上疾病预防控制中心或是县级以上人民医院体检合格的健康证明。（必须含有甲肝戊肝、霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、病毒性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病项目检查）

4

利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料

申请人提交

1

有自动收货设备的提供

临时占用城市道路审批（办理门头装修的提供）

（办理门头装修的提供）

1

现状图（实景图）

申请人提交

1

左右有参照门面的现场拍摄的含左右各一个门面在内的正立面图；左右没有参照门面的新建门面，提供该建筑物物业企业总体正立面图

2

效果图

申请人提交

1

在现状图上设计制作的效果图，（突出版面、高度、色彩与左右门面一致）

3

施工图

申请人提交

1

简易门头只标注尺码，大型门头须提供具有设计资质的单位加盖印章的施工图，改变立面结构（落地占用台街）的，还须提供经规划主管部门审核批准的变更规划方案

设置大型户外广告及在城市建筑物、设施上悬挂、张贴宣传品（办理户外广告的提供）

（办理户外广告的提供）

1

现状图（实景图）

申请人提交

1

◆在建筑物上设置广告的，现场拍摄的整幢建筑物的正立面图，并在正立面图上标示拟设置广告的具体位置。

◆在城市设施上设置广告的，现场拍摄整个建筑物的正立面图，并在正立面图上标示拟设置广告的具体位置

2

效果图

申请人提交

1

在现状图上设计制作的效果图（标注大小尺寸）

建设工程消防设计审核及备案

(涉及场所建筑面积300㎡以下或投资额30万元以下的无需办理)

1

设计单位资质证明文件

申请人提交

1

1、证明设计单位有建筑行业资质或同时兼具建筑装饰工程设计专项资质和消防设施工程设计专项资质。

2、证明一个设计单位具有建筑装饰工程设计专项资质，另一个设计单位具有消防设施工程设计专项资质，两个设计单位形成设计单位联合体。

必须为住建部核发的设计资质；设计资质应在有效期内；复印件，标注“与原件一致”。

2

建设工程消防设计文件

申请人提交

1

如对原土建消防设计进行了变更，则需要提供原土建消防设计变更文件以及公共建筑二次装修消防设计图纸；如未对原土建消防设计进行变更，则只需要提供公共建筑二次装修消防设计图纸。

消防设计文件深度达到要求、内容全面，应有专业负责人、项目负责人、法定代表人签字，单位盖章。

3

原建筑物土建消防验收意见书（如原建筑物暂未进行消防验收，则提供原建筑物土建消防设计审核（或备案）意见书）

申请人提交或政府部门内部核验

1

1998年之前验收的项目可只提供原建筑物房产证明文件，申请人自行提交；1998年以后的项目必须提供原建筑物土建消防验收意见书（或原建筑物土建消防设计审核或备案意见书），其中1998年-2011年验收的项目由申请人自行提交，2011年之后验收的项目由政府部门内部核验。

建设工程竣工消防验收或备案

(涉及场所建筑面积300㎡以下或投资额30万元以下的无需办理)

1

建设工程竣工消防验收或备案申报表

申请人提交

1

必须真实、齐全，法人或公民签字，单位的盖公章

2

工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸

申请人提交

1

必须真实、齐全，法人或公民签字，单位的盖公章

3

消防产品质量合格证明文件

申请人提交

1

必须真实、齐全，法人或公民签字，单位的盖公章

4

具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证

申请人提交

1

必须真实、齐全，法人或公民签字，单位的盖公章

5

消防设施检测合格证明文件

申请人提交

1

必须真实、齐全，法人或公民签字，单位的盖公章

6

施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件

申请人提交

1

必须真实、齐全，法人或公民签字，单位的盖公章

7

建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件

申请人提交

1

必须真实、齐全，法人或公民签字，单位的盖公章

涉税事项

1

《纳税人办税授权委托书》、《纳税人办税授权信息采集表》、《新办纳税人实名办税信息采集承诺书》

办税服务厅

1

办税人员是法定代表人的不需要提交《纳税人办税授权委托书》；办税人员是财务负责人、办税员、发票领购员或被法定代表人（负责人、业主）授权的其他人员需提交，办税人员是税务代理人的提交《税务代理合同（协议）原件》代替《纳税人办税授权委托书》

法定代表人（负责人、业主）因自身原因不能及时完成实名办税认证的，可由授权委派办税人员或经办人作出10个工作日内补办承诺，提交《新办纳税人实名办税信息采集承诺书》

填写规范，工整，不漏项并加盖公章

2

开户银行许可证或账户、账号开立证明复印件

申请人提交

1

3

纳税人财务、会计制度或纳税人财务、会计核算办法

申请人提交

1

4

财务会计核算软件、使用说明书原件及复印件

申请人提交

使用计算机记账的纳税人提供

5

发票专用章印模（首次核定时提供）

申请人提交

1

首次核定时提供

6

增值税税控系统最高开票限额《准予税务行政许可决定书》

申请人提交

1

仅使用增值税专用发票的纳税人提交

□基本信息(必填项)

名    称

统一社会信用代码（设立登记不填写）

主要经营

场    所

省（市/自治区）       市（地区/盟/自治州）      县（自治县/旗/自治旗/市/区）            乡（民族乡/镇/街道）             村（路/社区）        号

__________________________________________________________________________

联系电话

邮政编码

□设立（仅限设立登记填写）

执行事务

合 伙 人

姓名或名称

国   别

（地 区）

委派代表姓名

（仅限执行事务合伙人为法人或其他组织的填写）

合伙企业

类    型

□  内    资

□普通合伙     □特殊的普通合伙     □有限合伙

□  外商投资

出 资 额

认缴         万元，其中：实缴        万元（币种 ：□人民币 □其他         ）

经营范围

（根据《国民经济行业分类》、有关规定和企业章程（协议）填写）

(申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。)

注：1、本申请书适用合伙企业、外商投资合伙企业申请设立、变更、备案。

2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。

合伙期限

□长期                  □         年

合伙人数

人

其中，有限合伙人数

（仅有限合伙填写）

人

申领执照

□申领纸质执照  其中：副本     个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）

□变更（仅限变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项）

变更事项

原登记内容

变更后登记内容

注：变更事项包括名称、主要经营场所、执行事务合伙人、经营范围、合伙企业类型、合伙人姓名或者名称及住所、国家（地区）及住所、承担责任方式、认缴或者实际缴付的出资数额、缴付期限、出资方式、评估方式、合伙期限、法人或者其他组织的执行事务合伙人委派代表，新合伙人入伙、退伙。

□备案（仅限备案登记填写）

清 算 人

成 员

清算负责 人

联系电话

其    他

□合伙协议或补充合伙协议     □联络员      □外国投资者法律文件送达接受人

□指定代表/委托代理人（必填项）

委托权限

1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

固定电话

移动电话

（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）

指定代表/委托代理人签字：

年     月     日

□申请人承诺（必填项）

本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。

全体合伙人签字（仅限合伙企业设立登记）：

执行事务合伙人或委派代表签字（仅限变更登记、清算人备案以外的备案）：

清算人签字（仅限清算人备案）：

企业盖章

年     月     日

姓名/名称

固定电话

电子邮箱

移动电话

身份（资格）证明类型

身份（资格）证明号码

法人或其他组织委派代表的委托书

我单位作为合伙企业                          的执行事务合伙人，现委托             代表我单位执行合伙事务。

委托单位法定代表人（负责人）签字：

委托单位盖章

年     月     日

（身份证件复、影印件粘贴处）

拟任执行事务合伙人（或委派代表）签字：                                  年     月     日

名    称

统一社会信用代码

（设立登记不填写）

委托事项

经全体合伙人协商一致，同意委托                                           为执行事务合伙人。

全体合伙人签字：

年　　  月　　　日

合伙人名称

或  姓  名

国别

（地区）

住    所

证件类型

及 号 码

承担责任

方    式

出资方式

评估方式

认缴出资额

实缴出资额

缴付期限

姓    名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复、影印件粘贴处）

财务负责人信息

姓名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

其他信息

生产经营地

核算方式

□独立核算          □非独立核算

从业人数

人

一、基本信息

经营者

名  称

社会信用代码

（营业执照编号）

业务办理

类    型

□ 新办           □延续          □变更经营者名称

□变更法定代表人（负责人）        □变更经营场所地址名称

□变更主体类别    □变更经营范围  □变更网络经营

所属地区

经营者类型

□企业，          □个体工商户

住所

经营场所

地    址

经营场所面积

m2

法定代表人（负责人）

姓名

固定电话/手机

证件类型

证件号码

主体类别

□餐馆      □小吃店      □饮品店

经营范围

□含冷荤凉菜        □不含冷荤凉菜

网络经营

□通过网络经营      □不通过网络经营

是    否

临时经营

□是（如是，许可证有效期为6个月）；

□否（如否，许可证有效期为3年）。

流程布局、设施设备等经营条件变化声明（变更、延续时填写）

□有（另附变化情况说明材料）

□无

申请人承诺，本申请书所填写内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）原负担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：              委托代理人签字：

年   月   日                      年   月   日

二、食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况

人员分类

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

食品安全专业技术人员

相关证件落款单位

食品安全管理人员

三、从业人员情况

序号

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职务

联系电话

任免

单位

健康证编号

工种

发证

单位

1

工种评定单位

2

3

4

5

四、食品安全设施设备登记情况

序号

设备名称

数量

位置

备注

1

房间、方位

2

3

4

5

6

7

建设单位

法定代表人/主

要负责人

联系电话

工程名称

联系人

联系电话

工程地址

计划开工日期

计划竣工日期

类  别

□新建   □扩建   □改建（□装修  □建筑保温  □改变用途）

单位类别

单位名称

资质等级

法定代表人/

主要负责人

联系人

联系电话

设计单位

施工单位

监理单位

使

用

性

质

大型的人员密集场所

1．建筑总面积大于500m2的□歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅

□夜总会□游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧

□具有娱乐功能的餐馆□具有娱乐功能的茶馆□具有娱乐功能的咖啡厅

2．建筑总面积大于1000m2的

□托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房□儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所

□养老院 □福利院□医院的病房楼 □疗养院的病房楼

□中小学校的教学楼□中小学校的图书馆□中小学校的食堂 □学校的集体宿舍

□劳动密集型企业的员工集体宿舍

3．建筑总面积大于2500m2的□影剧院 □公共图书馆的阅览室

□营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆

□医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂

□劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂

4．建筑总面积大于10000m2的 □宾馆 □饭店 □商场 □市场

5．建筑总面积大于15000m2的□民用机场航站楼 □客运车站候车室

□客运码头候船厅

6．建筑总面积大于20000m2的□体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅

□博物馆的展示厅

其他特殊工程

1．□设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程

2．□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼

□广播电视楼  □档案楼

3．除本栏第1项、第2项以外的 □单体建筑面积大于40000m2的公共建筑

□建筑高度超过50m的公共建筑

4．□国家标准规定的一类高层住宅建筑

5．□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程

6．生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库

装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头

易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站

易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站

单体建筑名称

结构类型

耐火等级

层 数

建筑高度

（m）

占地面积

（m2）

建筑面积（m2）

地上

地下

地上

地下

储罐

设置位置

总容量（m3）

设置型式

浮顶罐（□外   □内）   □固定顶罐            □卧式罐

球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式  □湿式） □其他

储存形式

□地上    □半地下    □地下

储存物质名称

堆场

储  量

储存物质名称

□建筑保温

材料类别

□A    □B1     □B2

保温层数

9

使用性质

原有用途

□装修工程

装修部位

□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他

装修面积（m2）

装修层数

使用性质

原有用途

消防设施

□室内消火栓系统  □室外消火栓系统  □火灾自动报警系统  □自动喷水灭火系统

□气体灭火系统    □泡沫灭火系统    □其他灭火系统

□疏散指示标志    □消防应急照明    □防烟排烟系统      □消防电梯

□灭火器          □其他：

同时提交的材料：

□1．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；

□ 2．设计单位资质证明文件；

□3．消防设计文件，数量：份（大写）；

□ 4．专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量：份（大写）；

□5．建设工程规划许可证明文件；

□ 6．城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件；

□7．法律、行政法规规定的其他材料：

其他需要说明的情况：

建设单位

法定代表人/

主要负责人

联系电话

工程名称

联系人

联系电话

工程地址

使用性质

类  别

□新建   □扩建   □改建（□装修  □建筑保温  □改变用途）

《建设工程消防设计审核意见书》文号

审核日期

单位类别

单位名称

资质等级

法定代表人/

主要负责人

联系人

联系电话

设计单位

施工单位

监理单位

单体建筑名称

结构类型

耐火

等级

层 数

建筑高度

（m）

占地面积

（m2）

建筑面积（m2）

地上

地下

地上

地下

储罐

设置位置

总容量（m3）

设置型式

浮顶罐（□外   □内）   □固定顶罐            □卧式罐

球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式  □湿式） □其他

储存形式

□地上 □半地下□地下

储存物质名称

堆场

储  量

储存物质名称

□建筑保温

材料类别

□A    □B1     □B2

保温层数

使用性质

商业、办公

原有用途

商业、办公

□装修工程

装修部位

□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他

装修面积（m2）

装修层数

使用性质

原有用途

竣 工 验 收 情 况

验收内容

验收情况

验收内容

验收情况

□建筑类别

□室内消火栓系统

□总平面布局

□自动喷水灭火系统

□平面布置

□其他灭火设施

□消防水源

□防烟排烟系统

□消防电源

□安全疏散

□装修防火

□防烟分区

□建筑保温

□消防电梯

□防火分区

□防爆

□室外消火栓系统

□灭火器

火灾自动报警系统

□其他：

设计单位确认：

（设计单位印章）

年   月   日

施工单位确认：

（施工单位印章）

年  月   日

监理单位确认：

（监理单位印章）

年   月   日

建设单位确认：

（建设单位印章）

年   月   日

同时提交的材料：

□1．工程竣工验收报告；

□其他2．有关消防设施的工程竣工图纸，数量：  两     份（大写）；

□3．消防产品质量合格证明文件；

□ 4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量：       份（大写）；

□5．消防设施检测合格证明文件；

□6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；

□7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；

□8．法律、行政法规规定的其他材料：

其他需要说明的情况：

建设单位

法定代表人/

主要负责人

联系电话

工程名称

联系人

联系电话

工程地址

竣工验收完成日期

类  别

□新建 □扩建  □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）

使用性质

建设工程质量监督机构

消防设计备案凭证文号

单位类别

单位名称

资质等级

法定代表人/

主要负责人

联系人

联系电话

设计单位

施工单位

监理单位

单体建筑名称

结构类型

耐火等级

层 数

建筑高度（m）

占地面积（m2）

建筑面积（m2）

地上

地下

地上

地下

储罐

设置位置

总容量（m3）

设置型式

浮顶罐（□外   □内）   □固定顶罐            □卧式罐

球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式  □湿式） □其他

储存形式

□地上 □半地下 □地下

储存物质名称

堆场

储  量

储存物质名称

□建筑保温

材料类别

□A    □B1     □B2

保温层数

使用性质

原有用途

□装修工程

装修部位

□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他

装修面积

（m2）

装修层数

使用性质

原有用途

验收内容

验收情况

验收内容

验收情况

验收内容

验收情况

□建筑类别

□防火分区

□安全疏散

□总平面布局

□室外消火栓系统

□□防烟分区

□平面布置

□火灾自动报警系统

□消防电梯

□消防水源

□室内消火栓系统

□防爆

□消防电源

□自动喷水灭火系统

□灭火器

□装修防火

□其他灭火设施

□其他：

□建筑保温

□防烟排烟系统

其他需要说明的情况：

场所名称

××商场

主要负责人

××

地　　址

××市××区××路××号

建筑结构

钢筋混凝土

场所面积

××平方米

使用层数

××层

联 系 人

××

联系电话

12345678

场所性质

□公共娱乐场所

□宾馆 □饭店 √商场 □集贸市场   □体育场馆  □客运车站候车室

□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □会堂      □其他

与其他单位共用建筑情况

名    称

××大厦

建筑面积

××平方米

建筑层数

××层

建筑高度

××米

场所消防验收或备案 情 况

□消防验收合格            文  号：××××

□消防竣工验收备案        备案号：

□消防验收备案抽查合格

现有消防设施：

√火灾自动报警系统  √自动喷水灭火系统  □水喷雾灭火系统

□气体灭火系统      □泡沫灭火系统      □干粉灭火系统

√室内消火栓        √室外消火栓        √机械防烟设施

√机械排烟设施      √应急广播          √应急照明

□消防电梯          √消防控制室

□其他消防设施：

√安全出口  数量：×个

√灭火器    种类、型号和实有数量：手提式干粉灭火器、FMZ/ABC4型、××具

其他需要说明的情况：

纳税人授权办税人员信息

财务负责人信息

姓名

联系手机

身份证号码

所属关系

□本公司（单位）员工   □中介机构   □其他

是否为购票员

□是   □否

若办税人员是中介机构人员，请填写以下信息：

中介机构社会信用代码（纳税人识别号）

中介机构名称

中介机构地址

中介机构电话

办税员信息1

姓名

联系手机

身份证号码

所属关系

□本公司（单位）员工   □中介机构   □其他

是否为购票员

□是   □否

若办税人员是中介机构人员，请填写以下信息：

中介机构社会信用代码（纳税人识别号）

中介机构名称

中介机构地址

中介机构电话

办税员信息2

姓名

联系手机

身份证号码

所属关系

□本公司（单位）员工   □中介机构   □其他

是否为购票员

□是   □否

若办税人员是中介机构人员，请填写以下信息：

中介机构社会信用代码（纳税人识别号）

中介机构名称

中介机构地址

中介机构电话

序号

姓名

身份证号

职务

1

2

3

申

请

人

申请人名称

某某公司

统一社会信用代码（纳税人识别号）

税务登记证号

（统一社会信用代码）

法定代表人

（负责人）

某某

地址及邮政编码

XX省XX市XX区（县）XX路XX号XXXXXX

经办人

某某

身份证件号码

经办人身份证号码（18位）

联系电话

XXXX

联系地址

XX省XX市XX区（县）XX路XX号

委托代理人

身份证件号码

联系电话

联系地址

申

请

事

项

□企业印制发票审批

□对纳税人延期申报的核准

□对纳税人延期缴纳税款的核准

R增值税专用发票（增值税税控系统）最高开票限额审批

对纳税人变更纳税定额的核准

□对采取实际利润额预缴以外的其他企业所得税预缴方式的核定

申请材料

除提供经办人身份证件（□）外，应根据申请事项提供以下相应材料：

一、企业印制发票审批

□1．《印刷经营许可证》或《其他印刷品印制许可证》

□2．生产设备、生产流程及安全管理制度

□3．生产工艺及产品检验制度

□4．保存、运输及交付相关制度

二、对纳税人延期缴纳税款的核准

□1．《延期缴纳税款申请审批表》

□2．纳税人申请延期缴纳税款报告（详细说明申请延期原因，人员工资、社会保险费支出情况，连续3个月缴纳税款情况。因不可抗力，导致纳税人发生较大损失，正常生产经营活动受到较大影响的，在报告中对不可抗力情况进行说明并承诺：“以上情况属实，特此承诺。”）

□3．当期货币资金余额情况及所有银行存款账户的对账单

□4．应付职工工资和社会保险费等省税务机关要求提供的支出预算

□5．《资产负债表》

三、对纳税人延期申报的核准

□1．《延期申报申请核准表》

□2．确有困难不能正常申报的情况说明

四、对纳税人变更纳税定额的核准

□申请变更纳税定额的相关证明材料

五、增值税专用发票（增值税税控系统）最高开票限额审批

R增值税专用发票最高开票限额申请单

六、对采取实际利润额预缴以外的其他企业所得税预缴方式的核定

□按照月度或者季度的实际利润额预缴确有困难的证明材料

委托代理人提出申请的，还应当提供代理委托书（□）、代理人身份证件（□）。

申请事项（由纳税人填写）

纳税人名称

某某公司

纳税人识别号

税务登记证号（统一社会信用代码）

地址

依据税务登记证件填写

联系电话

1××××××××

购票人信息

某某居民身份证或护照号码：×××××××××

申请增值税专用发票（增值税税控系统）最高开票限额

□初次□变更（请选择一个项目并在□内打“√”）

□十亿元□一亿元□一千万元□一百万元

□十万元□一万元□一千元

（请选择一个项目并在□内打“√”）据实勾选

申请货物运输业增值税专用发票（增值税税控系统）最高开票限额

□初次□变更（请选择一个项目并在□内打“√”）

□十亿元□一亿元□一千万元□一百万元

□十万元□一万元□一千元

（请选择一个项目并在□内打“√”）据实勾选

申请理由：据实填写

经办人（签字）：某某纳税人（印章）：

××××年××月××日××××年××月××日

区县税务机关意见

发票种类

批准最高开票限额

增值税专用发票（增值税税控系统）

货物运输业增值税专用发票

（增值税税控系统）

经办人（签字）：某某批准人（签字）：某某税务机关（印章）：

××年××月××日××年××月××日××年××月××日