（临政办发〔2022〕7号）

各镇人民政府、街道办事处，市直各单位：

《临湘市中医类别门诊统筹医保报销试点工作实施方案》已经市人民政府第7次常务会审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

临湘市人民政府办公室

2022年3月14日

临湘市中医类别门诊统筹医保报销试点工作实施方案

为加快推进我市中医药传承创新发展，进一步落实《湖南省医疗保障局湖南省卫生健康委员会湖南省中医药管理局关于印发〈医疗保障支持中医药传承创新发展试点工作实施方案〉的通知》（湘医保发〔2021〕39号）要求，根据市委、市政府2022年重点民生实事项目部署，结合我市民生实事工作，制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，贯彻落实《中共湖南省委湖南省人民政府关于促进中医药传承创新发展的实施意见》（湘发〔2020〕13号）、《湖南省医疗保障局湖南省财政厅湖南省卫生健康委员会湖南省中医药管理局关于加强医疗保障支持中医药传承创新发展若干试行措施的意见》（湘医保发〔2020〕55号）、《湖南省创建国家中医药综合改革示范区实施方案》和全省中医药大会精神，深化医药卫生体制改革，进一步增强医保、医疗、医药联动改革的协同性，探索符合中医药服务特点的中医医疗服务项目、价格、医保支付方式和医保基金监管模式，提高医保基金使用效率，让改革成果更多更好惠及广大人民群众。

二、工作目标

充分发挥中医药优势，探索医疗保险基金、医院和患者三方受益的医疗服务管理模式，探索开展我市中医类别门诊统筹医保报销试点，推进医疗保障支持中医药传承创新发展，力争取得可复制可推广的改革经验，推动我市中医药高质量发展，提高人民群众医疗保障水平，为健康临湘建设和经济社会发展作出新贡献。

三、试点范围与时间

（一）试点范围

1．试点医疗机构。临湘市中医医院作为市中医类别门诊统筹医保报销试点医疗机构。

2．试点人群。本市城镇职工、城乡居民医保已参保的患者。

（二）启动时间

2022年3月1日开始正式实施。

四、试点工作内容

1．将门诊病人中医非药物治疗项目、中药饮片、医院制剂纳入我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险普通门诊的报销统筹。

2．中医类别门诊统筹医保报销年度总额预算1200万元。门诊报销比例为85%，不设起付线，封顶线标准为：城镇职工800元/年/人，城乡居民500元/年/人。如市中医医院医保住院总额未超过预算指标，结余部分可以调剂到门诊统筹报销中使用。

3．纳入门诊统筹医保报销的中医非药物治疗项目主要包括：颈椎病（颈型）、腰椎间盘突出症（无神经根症状）、肩周炎（无关节粘连）、膝关节退行性病变、痛风性关节炎、屈指肌腱鞘炎、骨折、软组织损伤、面肌痉挛、带状疱疹、急性扭伤、落枕等12个病种采用的15种中医非药物治疗方法（主要指普通针刺、电针、温针、手法整复、拔罐、艾灸、穴位注射、穴位埋线、骨折手法整复术、小针刀治疗、中药化腐清创术、骨折夹板外固定术、关节脱位手法整复术、热敏灸、火龙罐等）及小儿推拿。

4．纳入门诊统筹医保报销的中药饮片（医保目录内）、医院制剂，限定使用病种为：一年内二级及以上医院明确诊断的中风病（后遗症期）、癌病、胸痹心痛、胃脘痛、消渴病（限出现并发症患者）、肾病（限急慢性肾功能衰竭）。

五、实施步骤

（一）筹备启动阶段（2022年2月底前）

1．成立试点工作领导小组。

组  长：市委副书记、市人民政府市长  刘琦

常务副组长：市人民政府副市长  黎建平

副组长：陆伟雄、陈彦彬、何卫华

成  员：胡继新、李迎薇、龚波涛、刘春阳、张波、李先军、李芳玲、罗星、

李正利、杨宇亮、姚凤莲、李五星

领导小组下设办公室，由李迎薇同志兼任办公室主任，具体负责实事项目实施。

2．制定试点实施方案。印发试点工作实施方案，确定试点人群和试点医疗机构。

（二）组织实施阶段（2022年3月至2023年3月）

1．制定配套实施细则。市中医医院要结合市委、市政府民生实事要求和我市实际，按照市医保局和市卫健局的要求，制定具体的操作方案、规范诊疗行为、完善工作措施和优化服务流程，并报送市医保局备案。

2．完善信息技术支撑。市医保局、市卫健局组织完成医保系统、市中医医院HIS系统的信息化改造，加快功能模块上线，做到信息互通。

3．召开工作培训会。市医保局、市中医医院组织召开工作培训会，启动实施试点工作。

4．开展试点工作。市中医医院按照相关要求开展试点工作。

5．定期评估督导。政府实事部门和市医保局要积极协调实事项目建设领导小组各成员单位，定期开展评估，加强全程监督管理和指导，及时研究解决完善试点工作中的问题和困难。

（三）总结评估阶段（2023年4月1日至4月30日）

市医保局、市卫健局及市中医医院对试点工作进行自我评估总结，于2023年4月15日前将总结报告报市人民政府。市人民政府办公室牵头组织相关部门对试点工作进行专题研究与评估，供省、市医保局借鉴，形成可复制可推广的医疗保障支持中医药传承创新发展的门诊政策试点经验。

六、工作要求

（一）加强组织领导。开展医疗保障支持中医药传承创新发展门诊政策试点工作，是湖南省创建国家中医药综合改革示范区的重点任务，也是我市探索适合中医药特点、医保基金监管和提高医保基金使用效率的具体举措。市政府根据工作进度组织相关单位召开工作推进会，承办单位和具体负责项目实施医院应高度重视、精心组织，主动担当作为，进一步建立健全工作协调机制，并结合我市中医药工作的实际，统筹推进实施试点工作任务，确保高质量完成试点工作目标。

（二）规范服务行为。市医保局、市卫健局要加强对试点工作的指导，强化纪律监督，树牢底线意识，加强基金监管，严厉打击欺保骗保套保行为。对违法违规行为依法依规严肃处理，坚决杜绝试点医疗服务中不正之风，坚决防止过度医疗的现象。

（三）加大宣传引导。要积极做好医疗保障政策、有关法律法规和试点工作的宣传，做好政策解读，规范引导社会预期，聚焦解决“看病难、看病贵”，切实减轻老百姓负担，形成全民“信中医、用中医、爱中医”的良好氛围。