（LXDR—2018—01003  临政办发〔2018〕19号）

各乡镇人民政府、街道办事处，市直各有关单位：

《临湘市2019年城乡居民基本医疗保险实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

临湘市人民政府办公室

2018年10月22日

临湘市2019年城乡居民基本医疗保险实施方案

为建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，充分发挥城乡居民医保基金运行效益，确保医疗费用补偿规范有序，根据《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政发〔2016〕29号）、《岳阳市人民政府办公室关于印发〈岳阳市城乡居民大病保险实施方案〉》(岳政办发〔2016〕35号)、《关于做好贫困人口医疗保险工作的通知》（湘人社发〔2017〕51号）、《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》（湘人社发〔2017〕93号）、《湖南省人力资源和社会保障厅〈关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知〉》（湘人社发〔2018〕43号）、《关于岳阳市公立医院推行按病种收费和支付有关问题的通知》（岳发改价调〔2017〕510号）和《湖南省基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算管理办法（试行)》（湘人社发〔2017〕59号）等文件精神，结合本市实际，制订本方案。

一、目标与原则

（一）工作目标

确保城乡居民医保制度全覆盖、保基本、多层次、可持续；坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；在保证参保居民基本医疗保险待遇的基础上，逐步提升补偿标准，稳步提高城乡居民医保待遇水平。

（二）工作原则

1．科学合理。根据当前经济发展水平和基金承受能力，坚持互助共济，实行城乡居民个人缴费和政府补贴相结合；坚持权利和义务相统一，确保城乡居民享有基本医疗保险待遇。

2．安全规范。切实贯彻基金“以收定支、收支平衡、略有节余”和“保住院保大病”原则，确保基金在安全区间运行；完善制度流程，确保基金监管规范。

3．惠民便民。优化补偿政策，最大程度提高政策效益，提高补偿受益面和补偿率。规范简化办事流程，让群众办事更方便。

二、补偿政策

（一）住院起付线标准

1．省级定点医疗机构按省级文件执行（见附件1）。2．省外医疗机构2000元。3．岳阳市级定点医疗机构1000元。4．本市级定点医疗机构500元（临湘市第二人民医院300元）。5．乡镇级卫生院100元。

（二）住院报销比例

1．在定点医疗机构住院发生的政策范围内住院医疗（药）费，起付标准以上的部分，按如下比例补偿：省级医疗机构50％；省外医疗机构45%；岳阳市级医疗机构60％；本市级医疗机构70％（市中医医院、市第二人民医院75%）；乡镇(街道)卫生院（服务中心）90％。

2．有责任方的意外伤害一律不能补偿。无责任方的意外伤害在定点医疗机构住院发生的政策范围内住院医疗费，起付线标准以上部分，按患者所就诊医疗机构级别的补偿比例下降二十个百分点予以补偿。

3．跨省异地就医住院费用直接结算相关规定：

（1）跨省异地就医是指参保人员在省外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。我省城乡居民医保异地就医结算适用已经备案的如下参保对象：

a．异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定人员；b．异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员；c．异地急诊人员：指在统筹区外务工、出差、控亲、旅游等因急诊抢救需住院治疗的人员。

（2）统一跨省异地就医结算支付政策：

a．统一支付标准。城乡居民跨省异地就医原则上实行就医地直接结算，并按统一支付标准结算。具体起付标准、支付比例见下表：

b．统一登记备案。异地安置参保人员应凭安置地公安机关办理的有效居住证明（居住证、身份证或社保卡）到参保地医保经办机构办理异地就医登记备案手续。登记备案有效期至参保人员主动变更为止；转诊转院的参保人员原则上凭参保地经办机构确定的协议医疗机构出具的转诊转院证明，即可办理异地就医直接结算备案手续；异地急诊参保人员应在三个工作日内向参保地经办机构提交收治医院出具的病情介绍资料，包括门（急）诊病历、入院证明等，经参保地经办机构确认后，方可办理异地就医登记备案手续；未办理登记备案手续、在异地住院的参保人员不得享受异地就医直接结算服务，其在异地住院的医疗费用回参保地报销，待遇政策按参保地相关规定执行。

4．其他情形相关规定：

（1）因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，纳入住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，政策范围内的医疗费用，按住院补偿标准补偿。

（2）对经民政部门审定发证、已参加城乡居民医保的特困人员，因病住院首诊原则上应选择户籍所在地的基层医疗卫生机构（定点的乡镇卫生院或社区卫生服务中心）就近就医，确因病情需要转诊的，须按有关规定办理转诊手续，原则上应选择本市级公立医院住院。特困供养人员在县、乡级定点医疗机构住院的，政策范围内基本医疗费用按规定报销后的自负费用（含起付线以下部分），由市民政医疗救助资金统筹解决；在本市级以上定点医疗机构住院的，按市民政部门现有的医疗救助政策规定执行。

（3）本市范围内康复理疗的补偿比例，实行按患者所就诊医疗机构级别的补偿标准，下降十个百分点予以补偿；起付线按就诊医疗机构级别执行。次均费用按本市级医疗机构3600元、民营医疗机构2200元、乡镇（社区）医院800元执行。

（三）门诊

1．特殊病种门诊：将以下43种病种纳入门诊医疗待遇范围：1、恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）；2．慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；3．肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4．高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；5．糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）；6．冠心病；7．脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；8．血友病；9．精神分裂症；10．肺结核；11．系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；12．慢性再生障碍性贫血；13．肝硬化（失代偿期）；14．苯丙酮尿症（PKU限0～14岁）；15．帕金森氏病；16．肺心病（出现右心衰者）；17．风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）；18．哮喘或喘息性支气管炎；19．类风湿性关节炎；20．慢性活动性肝炎；21．原发性血小板减少性紫癜；22．多发性硬化症；23．重症肌无力；24．肝豆状核变性；25．多发性骨髓瘤；26．系统性硬化病；27．中枢神经系统脱髓鞘疾病；28．垂体瘤；29．克隆病；30．癫痫；31．慢性心力衰竭；32．阿尔茨海默病（老年痴呆）；33．泛发型银屑病；34．慢性丙型肝炎；35．儿童脑瘫康复治疗（1～7岁）；36．肺动脉高压；37．地中海贫血；38．慢性阻塞性肺疾病；39．恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）；40．植物人（家庭病床）；41．晚期血吸虫病；42．尘肺病；43．普瑞德威利综合症（小胖威利症）。具体纳入标准和报销比例按照湘人社发〔2017〕93号和岳人社发〔2017〕92号文件执行（见附件2）。

2．普通门诊。按人平110元的标准提取普通门诊统筹基金，实行家庭门诊帐户管理。家庭门诊帐户基金可以以家庭为单位集中使用，按实刷卡补偿，未用完的可结转下年度使用，严禁套现和购买与医药无关的物品。

3．其他门诊

（1）结核病人统一归口市人民医院进行免费治疗，每人每年定额补偿1000元；办理住院时按住院进行补偿报销。

（2）注射狂犬疫苗每人每次定额补偿200元，注射血清按50%比例报销；临湘市外注射血清按岳阳市定点医疗机构住院政策补偿；蛇咬伤实行500元包干补偿。

（3）血吸虫病患者每人每两年享受一次住院治疗，定额补偿500元。

（4）艾滋病人实行归口管理救治。我市艾滋病参保居民统一由市人民医院定点救治，所发生的医疗费用由城乡居民医保基金全额支付。

（5）继续为我市城乡居民妇女实施免费“两癌”检查，具体方案按原协议标准执行。

（6）关于大病保险特殊药品的医疗保险待遇：按照湘人社发〔2018〕43号、湘医险函〔2018〕59号文件规定执行。特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城乡居民医保从特殊门诊资金中列支，6万元以内（含6万元）按60%支付，6万元以上12万元以内（含12万元）按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围。参保患者门诊使用特药的自负费用暂不纳入大病保险合规医疗费用范围，特药实际报销金额计入年度城乡居民医疗保险最高支付限额。

（四）生育医疗

城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用，给予一次性补偿补助。补偿标准：平产1600元(含产前检查费300元)、剖宫产2800元（含产前检查费300元）。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用，按照住院相关标准补偿。

（五）按病种收费和支付

1．按照岳发改价调〔2017〕510号文件精神，根据本市实际，确定将慢性扁桃体炎（双侧）等51个病种实行按病种收费标准和医保支付政策。具体收费和医保支付标准，按照岳阳市公立医院二类收费标准和城乡居民医保二级支付标准执行（见附件3）。

2．湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助：按照湘卫疾控发〔2017〕4号文件执行。将《诊疗规范》内的药品和诊疗项目全部纳入城乡居民基本医疗保障范围，城乡居民基本医疗保险按限额标准的65%给予报销，超过限额标准的医疗费用由医疗机构承担，未超过限额标准的按照限额标准执行。

（六）大病保险

纳入市级统筹，具体补偿标准按岳政办发〔2016〕35号文件执行。

（七）特殊困难群体就医

1．对建档立卡农村贫困人口实施“三提高、两补贴、一减免、一兜底”综合保障措施。“三提高”：提高基本医疗保障水平，农村贫困人口住院费用城乡居民医保报销比例提高10%；提高大病保障水平，降低农村贫困人口大病保险起付线50%，大病住院政策范围内报销比例提高到90%以上；提高医疗救助水平，将符合条件的农村贫困人口全部纳入重特大疾病医疗救助范围，对贫困人口中的低保对象和非低保对象患重特大疾病住院治疗的，其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，政策范围内的自负费用，医疗救助分别按70%、50%的比例救助。“两补贴”：农村建档立卡贫困人口参加城乡居民医保的人个缴费部分，财政给予50%的补贴，特困人员全额补贴，参保达到全覆盖；农村贫困人口参加“扶贫特惠保”家庭综合保障保险的保费，市财政给予不超过90%的保费补贴。“一减免”：对罹患规定9种大病的农村贫困人口实际医疗费用，经由基本医疗保险等各类保险以及医疗救助基金等渠道支付后，个人自付部分由定点医院给予50%的减免。“一兜底”：农村贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险赔付等综合补偿及定点医院减免后，剩余合规自付医药费用个人支付仍有困难的，实行政策兜底保障，减轻或免除个人负担。

2．符合政策的农村贫困人口因病在县域内城乡居民医保定点医疗机构产生的单次或多次住院医疗费用，按城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、商业补充保险（扶贫特惠保）、民政医疗救助、医院减免、政府兜底的补偿顺序，通过临湘市健康扶贫“一站式”结算平台一次性结算补偿到位，患者只需结清个人应承担费用即可办理出院。具体办理条件和程序详见临政办函〔2018〕75号和临人社发〔2018〕17号文件。

3．对建档立卡农村贫困人口罹患消化道肿瘤（限食管瘤、胃癌、结肠癌及直肠癌）、终末期肾病、儿童白血病（限急性淋巴细胞白血病及急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（限房间隔缺损及室间隔缺损）等4类9种疾病患者进行集中救治，经由基本医疗保险等各类保险以及医疗救助基金等渠道支付后，个人自付部分由定点医院给予50%的减免。

（八）最高补偿限额

一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险累计最高补偿限额为15万元，大病保险累计最高补偿限额为20万元，两者合并最高补偿限额为35万元。

三、其他事项

（一）城乡居民医保基金为参保居民支付下列费用

1．政策范围内的住院医疗费用；

2．政策范围内的门诊（含特殊病种门诊和普通门诊）医疗费用；

3．购买城乡居民大病保险、意外伤害等商业保险；

4．生育医疗费用（含产前检查费）补助；

5．符合国家政策和省市规定的其他情形。

（二）参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金补偿范围

1．应当从工伤保险基金中补偿的；

2．应当由第三人负担的；

3．应当由公共卫生负担的；

4．在境外就医的；

5．国家和我省规定不予补偿的其他情形。

（三）城乡居民医保用药范围

我市城乡居民医保用药范围统一按照《湖南省人力资源和社会保障厅〈关于印发湖南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2018年版）的通知〉》（湘人社发〔2018〕41号）（以下简称《药品目录》）和《湖南省人力资源和社会保障厅〈关于整合城乡居民医保制度过渡期药品有关问题的通知〉》（湘人社发〔2018〕42号）文件规定执行。

（四）城乡居民医保诊疗项目范围

我市城乡居民医保诊疗项目范围统一执行《国家基本医疗保险诊疗项目范围》，在省市未出台新的规定之前，原新农合与城镇居民医保有关诊疗项目规定继续有效。

（五）全国范围内的定点医疗机构全面实行医疗(药)费用即时结报。参保居民因病在可办理异地就医即时结算手续的医疗机构住院治疗的，须到住院医疗机构办理结算手续，原则上不得回本市结算。

（六）无责任方意外伤害住院和死亡的受理、勘查及补偿等服务，由市城乡居民医保基金委托定点商业保险公司办理。

附件1

湖南省城乡居民医保省级定点医疗机构住院起付标准

附件2

附件3